Terapie psihanalitică. Principiile de bază ale psihanalizei

Psihanaliză

Există un paradox: mulți oameni care au nevoie de ajutor psihologic caută psihanaliză dar puțini sunt dispuși să meargă psihanaliza reală. Acest lucru se datorează ignoranței caracteristicilor psihanalizei.

Freud făcea psihanaliza de 6 ori pe săptămână. După trecerea în Europa la o săptămână de lucru de cinci zile, cinci ședințe pe săptămână au devenit standardul pentru psihanaliza. Un număr foarte limitat de pacienți sunt pregătiți pentru asta, așa că în SUA s-au compromis, permițând să fie considerată psihanaliza reală dacă pacientul vizitează un psihanalist de 4 ori pe săptămână. Francezii s-au dovedit a fi și mai „conformi” și „le-au permis” pacienților lor să viziteze un psihanalist doar de trei ori pe săptămână, numind-o și psihanaliza.

Pe vremea lui Freud, într-o mică, după standardele moderne, Viena de la începutul secolului al XX-lea, era posibil și chiar de dorit ca soțiile nemuncioase ale unor burghezi înstăriți, care, practic, erau pacienții lui Freud, să-și viziteze psihanalistul de 6 ori pe zi. săptămână. Mai mult, analizele la acea vreme erau foarte scurte, nu mai mult de trei luni (cu rare excepții). Acest timp s-a dovedit a fi suficient, după cum spunea Freud, pentru a face acest lucru face o persoană nefericită dintr-un nevrotic . Dar trei luni s-au dovedit a fi insuficiente pentru ca nevroticul în recuperare să se adapteze la realitatea din jurul său, de care, de fapt, s-a „ascuns” într-o nevroză. Prin urmare, unii dintre cunoscuții pacienți ai lui Freud au fost ulterior tratați de alți psihanaliști pentru o lungă perioadă de timp.

În acest sens, psihanaliza modernă durează de la câțiva ani până la zece ani sau mai mult. Astăzi, în orașele mari, cu distanțele lor mari, oamenii care petrec mai mult de nouă ore pe zi la serviciu nu au ocazia să viziteze atât de des un psihanalist. Iar majoritatea oamenilor nu sunt în stare să plătească onorariile psihanaliştilor pentru 5 şedinţe pe săptămână. În parte, cerința pentru o frecvență atât de mare a vizitelor criza psihanalizei, care a început în anii 50 ai secolului XX (am descris alte componente ale acestei crize în articol).

Psihoterapie psihanalitică

Freud a prezis, că aplicarea în masă a terapiei noastre ne va obliga să contopim aurul pur al analizei cu cuprul...» Așa că Freud a prevăzut apariția psihoterapie psihanalitică.

Datorită cerințelor mai relaxate pentru frecvența vizitelor psihoterapie psihanalitică era mai solicitat. Un pacient al unui psihoterapeut psihanalitic poate participa la ședințe psihanalitice de 1-2 ori pe săptămână și nu va fi convins să meargă la 3-4 ori pe săptămână, ceea ce se face cel mai adesea. psihanalişti adevăraţi, crezând că doar o frecvență atât de mare a vizitelor poate da un rezultat bun.

Trebuie să mărturisesc că și eu găsesc o frecvență mai mare a vizitelor de preferat vizitelor rare. Cu vizitele mai frecvente la pacient, munca psihoterapeutică este mai profundă și mai eficientă (de aceea sugerez mai mult pentru a încuraja pacienții să meargă mai des). Dar sunt conștient că nu toți pacienții mei își pot permite.

De obicei, la începutul psihoterapiei psihanalitice, pacienții au o mare nevoie de ședințe psihanalitice și, dacă este posibil, merg des. Ca urmare a muncii psihoterapeutice, o astfel de nevoie, de regulă, scade, iar frecvența vizitelor scade treptat, până la, uneori, până la 1 dată pe lună. Cel mai important, îmi pot însoți și sprijini pacienții pentru o perioadă lungă de timp drumul vietii, fără să-și înlocuiască viața personală cu ședințe psihanalitice și nu o vor face.

Se întâmplă ca un pacient să vină la mine și să spună că are o sumă amânată care îi permite să meargă la ședințele mele, de exemplu, de 3 ori pe săptămână timp de un an. Și nu mai sunt economii, iar cu veniturile lui nu poate continua psihanaliza mai mult timp. In acest caz eu zic ca e mai bine sa mergi de 3 ori pe saptamana timp de 3 ani decat de 3 ori pe saptamana timp de 1 an.

Psihicul uman este foarte inert: un copil este capabil să învețe să meargă cu încredere doar până la aproximativ 5 ani, să vorbească cu încredere - la 10, să scrie - la 15. Nevroza se formează întotdeauna în copilărie și, de fapt, se dovedește întotdeauna a fi cronic, (dacă nu vorbim de psihanaliza copiilor). Prin urmare, durata psihoterapiei psihanalitice este prioritară față de frecvența vizitelor la pacient.

Aceste cuvinte nu trebuie înțelese în așa fel încât pacientul să meargă la un psihanalist pentru, să zicem, trei ani, și abia în al treilea an, în sfârșit, să se vindece de nevroză sau depresie. Dimpotrivă, primele schimbări pozitive pot apărea în câteva luni chiar și cu o vizită o dată pe săptămână – dar durează ani pentru un rezultat durabil.

Dar o astfel de muncă psihoterapeutică pe termen lung nu este întotdeauna necesară. Există și așa-numitul focus psihoterapia psihanalitică care durează de obicei doar câteva luni. Particularitatea unei astfel de psihoterapii este că analiza se concentrează pe o problemă. O astfel de psihoterapie nu este potrivită pentru tratamentul nevrozei sau depresiei, dar ajută la atenuarea stării afective asociate cu traume psihice, de exemplu, cauzate de divorț.

Factori psihanalitici și psihoterapeutici

Freud a subliniat că a dezvoltat psihanaliza ca metoda de explorare a inconștientului , și a considerat doar efectul terapeutic al psihanalizei produs secundar asemenea cercetări.

În psihanaliză, se obișnuiește să se facă distincție psihanaliticși psihoterapeutic factori. Factorul psihanalitic este explorarea inconștientului ( „aurul pur” al psihanalizei ). Iar factorii psihoterapeutici urmăresc ameliorarea stării pacientului, în primul rând prin sprijin ( „impurități” psihanalizei ). predominanţă de sprijin interpretări (factorul psihoterapeutic) privind expresiv orientat spre insight (factor psihanalitic) este o trăsătură caracteristică psihoterapiei psihanalitice care o deosebește de psihanaliza. Prin urmare, se mai numește și psihoterapia psihanalitică.

Foarte puțini pacienți sunt dispuși să primească numai „aurul pur” al psihanalizei . Deci psihanalist Frederick Perls a scăpat din și a fondat un nou tip de psihoterapie cu cantitate mare"impurităţi", psihoterapie gestalt.

Interesant, judecând după faptele istorice, Freud a fost foarte amabil cu pacienții și a putut construi relații de încredere strânse și profunde cu pacienții. Adică, Freud însuși a folosit deja " impurităţi„la psihanaliza, fără de care nu poate exista efect terapeutic.

O altă trăsătură distinctivă a psihanalizei reale, orientată spre studiul inconștientului, este oferind spațiu pentru ca pacientul să-și exploreze inconștientul. Se crede că, dacă psihanalistul vorbește mai puțin, acest lucru va permite pacientului să-și analizeze în mod independent inconștientul, adică. lucra analitic . În psihoterapia psihanalitică orientată pe suport, este permisă mult mai multă activitate a psihoterapeutului dacă pacientul are nevoie de ea. De exemplu, pentru pacienții depresivi psihanalist tăcut se dovedește " mama moartă „(André Green), rezultând retraumatizarea iatrogenă a pacientului.

Judecând după înregistrările sesiunilor psihanalitice care au ajuns până la noi, Freud nu a fost un psihanalist deosebit de tăcut. In orice caz, tăcerea psihanaliştilor a devenit discuția în oraș. Dar când psihanalistul tace, pacientul întins pe canapea, nevăzându-l pe psihanalist, se poate teme că psihanalistul.

Pe canapea sau față în față

Freud avea nevoie inițial de o canapea pentru a-și trata pacienții, pentru că. a folosit hipnoza în timp ce practica, descoperită de profesorul său de psihiatru Joseph Breuer. Apoi, deziluzionat de hipnoză (vezi), Freud a păstrat canapeaua pentru că, după cum spunea el, nu vrea să fie privit .

Canapeaua, desigur, are mari avantaje: pacientul este într-o stare relaxată, poate închide ochii și se adâncește în gândurile, amintirile și experiențele sale. Pacienții adorm foarte rar pe canapea, dar totuși, poziția culcat este mai aproape de „visele” de somn și de trezire (fantezii). Și așa cum spunea Freud, visele sunt drumul regal către cunoașterea inconștientului .

Întrucât psihanalistul stă în capul canapelei și pacientul nu-l poate vedea, această poziție îl face mai ușor pentru pacient spune orice iti vine in minte (asociații libere) – regula de bază a psihanalizei. Acest lucru face deosebit de ușor de spus ce crede pacientul despre psihanalist însuși - o analiză a sentimentelor pacientului față de psihanalistul său este caracteristică specifică psihanaliza, și se numește. La urma urmei, ceea ce este greu de spus în ochi este mai ușor de spus, privind în tavan.

Psihoterapia psihanalitică s-a născut în profunzimile psihanalizei, dar principiile tehnice ale psihanalizei dezvoltate de Sigmund Freud nu pot fi „pur și simplu” transferate în psihoterapia psihanalitică – asta este cu totul alta interacțiune clinică. Prin urmare, pregătirea unui psihoterapeut psihanalitic necesită o educație specială.

anii 1960 Până atunci, a devenit clar că psihanaliza ca metodă de terapie nu este potrivită pentru toți cei care au nevoie de ajutor psihologic. Psihanaliza durează mult timp și necesită cheltuieli financiare mari; scopul său nu este de a vindeca un anumit simptom, ci de a descoperi cauzele care stau la baza apariției acestuia. Începe dezvoltarea psihoterapiei psihanalitice. Ambele practici psihoterapeutice se bazează pe o abordare analitică a psihicului uman și a tulburărilor sale. Diferența dintre ele este că în terapie nu se pune accent pe explorarea psihicului, ci pe rezolvarea dificultăților specifice comportamentale și psihologice cu care se confruntă pacientul. Astăzi, psihoterapia psihanalitică este o practică comună care permite pacienților să obțină îmbunătățiri tangibile într-un timp relativ scurt.

Definiție

Psihoterapia psihanalitică este adesea menționată ca o versiune ușoară a psihanalizei. Obiectivele acestui tip de terapie sunt cât se poate de apropiate de scop: să ajute pacientul să devină conștient de conflictele sale inconștiente - cauzele dificultăților sale comportamentale și emoționale. Pentru atingerea acestui scop, psihoterapeutul ascultă pacientul (prin metoda asocierii libere) și interpretează conținuturile inconștiente. Cu toate acestea, spre deosebire de psihanaliza, terapia psihanalitică pune mai mult accent pe sprijinirea pacientului.

Principiul de funcționare

Psihoterapia, în sensul său larg, este un ansamblu de acțiuni psihologice care vizează, în primul rând, eliminarea simptomelor dureroase, iar în al doilea rând, creșterea personală a pacientului. Pentru a atinge aceste obiective, reprezentanții diferitelor școli terapeutice folosesc tehnici și metode diferite. Terapia psihanalitică, ca și psihanaliza, se referă la inconștient, crezând că joacă un rol principal în formarea simptomelor, tulburărilor de adaptare sau în relațiile personale ale pacientului. Cu toate acestea, această direcție are multe diferențe față de psihanaliza. Pacientul nu stă întins pe canapea, ședința are loc „față în față” - terapeutul subliniază astfel o atitudine binevoitoare față de pacient (în contrast cu neutralitatea psihanalistului). Psihoterapia psihanalitică, ca și psihanaliza, este un „tratament cu cuvinte”: pacientul îi spune terapeutului tot ce îi vine în minte și, prin urmare, dă drumul emoțiilor, experiențelor și fanteziilor sale dureroase. A vorbi despre experiențele traumatice din trecut are un efect terapeutic în sine. Din partea terapeutului, aceasta este întărită de interpretarea (ajutor la înțelegere) conflictele inconștiente ale pacientului, precum și de atitudinea și sprijinul lui non-critic, prietenos, care îi permite pacientului să dobândească o nouă experiență de comunicare cu o altă persoană. .

Progres

Primele 3-4 întâlniri sunt dedicate, de regulă, clarificării plângerilor cu care persoana a venit la psihoterapie. Rezultatul acestor întâlniri este formularea în comun a obiectivelor pe care terapeutul și pacientul le pot atinge în urma muncii. După încheierea contractului terapeutic, psihoterapeutul psihanalitic parcă trece în plan secund, dând mai mult spațiu pacientului și încurajându-l să exprime cât mai deplin tot ceea ce îi vine în minte. Treptat, pacientul învață să-și exprime liber gândurile și sentimentele, îndoielile, întrebările pentru sine, își menționează visele și fanteziile. Terapeutul, ascultând pacientul, se concentrează asupra inconștientului său, încercând să găsească în el cauzele suferinței sau dificultăților acestuia. Transferul psihologic devine și el obiect de interpretare, ca și în psihanaliza. Acest lucru ajută să vedem, chiar în ședință, modul în care relația trecută a pacientului este reprodusă în relația sa actuală cu terapeutul.

Indicatii de utilizare

Psihoterapia psihanalitică este eficientă nu numai pentru nevroze, depresie, fobii sau tulburări de personalitate (cum ar fi psihanaliza). Tehnica ei a fost adaptată și pentru tratamentul tulburărilor mai severe - psihoze și boli psihosomatice (în aceste cazuri, psihoterapeutul, de regulă, lucrează în tandem cu un psihiatru sau medic generalist). În plus, recent s-a dezvoltat activ o nouă direcție - terapia psihanalitică de cuplu.

Cât timp? Care este pretul?

Durata cursului psihoterapiei psihanalitice este mai scurtă decât cea a psihanalizei: de la câteva luni (terapie de scurtă durată) la 3-4 ani. Întâlnirile au loc o dată sau de două ori pe săptămână; frecvenţa lor depinde de stare psihologică persoana care a cerut ajutor, și din capacitățile sale materiale. Distribuția prețurilor depinde de experiența și calificările psihoterapeutului și variază de la 1.700 la 3.000 de ruble pe ședință (1 oră).

În ultimul deceniu sa înregistrat o creștere constantă a interesului pentru psihoterapie. În ciuda faptului că agenții farmacologici rămân principala metodă de ajutorare a bolnavului psihic, psihoterapia este integrată în medicină ca o componentă necesară a reabilitării unui pacient psihiatric. Descriind problemele furnizării de asistență psihoterapeutică în Occident, I. Yalom (4) scrie: „Se pare că actuala generație de psihiatri-clinicieni, care sunt versați atât în ​​psihoterapia dinamică, cât și în tratamentul farmacologic, este pe cale de dispariție ca specie”. Pe baza propriilor noastre observații, se poate argumenta că în comunitatea psihiatrică rusă imaginea este mai degrabă inversă - interesul pentru psihoterapie și, în special, pentru psihanaliza este în creștere.

Numărul unor astfel de specialiști este însă încă limitat, ceea ce se datorează mai multor motive: durata și costurile materiale semnificative ale formării, puținii psihoterapeuți care ar putea acționa ca mentori (supervizor, analiști de formare) etc. Experiența personală a utilizarea abordărilor psihoterapeutice în practica unui psihiatru demonstrează că această resursă este extrem de utilă. Acest articol este dedicat aplicării tehnicilor psihanalizei moderne în practica de rutină a unui medic într-un spital de zi psihiatric (DS).

Câteva aspecte teoretice ale psihanalizei moderne

Esența conceptului de schizofrenie în psihanaliza modernă într-o formă extrem de schematică poate fi reprezentată astfel: tulburările mintale sunt rezultatul utilizării pacientului a unei apărări nereușite din punct de vedere psihologic împotriva propriului comportament distructiv (3). Principalele simptome ale bolii (autism, apatie, slăbiciune emoțională) reduc capacitatea de a interacționa cu lumea exterioară, împiedicând manifestarea furiei narcisiste (1). În acest caz, are loc distrugerea aparatului mental al subiectului - ego-ul pacientului. Aceste procese afectează dezvoltarea timpurie a copilului (perioada preverbală). Adică, fiecare pacient schizofrenic are un depozit mare de agresiune reprimată și comportament care vizează minimalizarea interacțiunii sale cu ceilalți, ceea ce îl protejează de eliberarea unei agresiuni necontrolate. Având în vedere caracterul preverbal al tulburărilor, nivelurile ridicate de anxietate și tendința de regresie profundă, psihanalistului trebuie să i se acorde un spațiu sigur pentru dezvoltarea activității verbale și dezvoltarea capacității de a stabili relații cu lumea exterioară (analist, cei dragi, societatea, etc.). etc.).

Pe drumul de recuperare a pacientului apar multe obstacole (rezistente), care pot fi grupate in mai multe tipuri. În primul rând, este rezistența la tratamentul distructiv, atunci când pacientul caută conștient și inconștient să întrerupă terapia. În al doilea rând, rezistența la status quo - tendința de a nu se schimba („Nu vreau nimic nou”, „fără gânduri noi”, „totul este bine”). În al treilea rând, rezistența la cooperare: contactele sociale nu apar în viața pacientului sau nu au succes. Ultimul tip de rezistență este spre sfârșitul tratamentului. Analistul devine o figură atât de importantă în viața clientului, încât despărțirea de el pare un dezastru. Rezolvarea acestor rezistențe necesită tehnici speciale.

În psihanaliza modernă se evită situația în care pacientul spune totul (asocieri libere). aceasta contribuie la fragmentarea eului și la regresia ulterioară, adică crește simptomatologia psihotică. Clientul vorbește pe subiecte de interes pentru el, ceea ce îi permite să regleze importanța informațiilor și nivelul de anxietate. Pacientul preverbal este capabil să evoce sentimente puternice în analitic (contratransfer), care sunt explorate și utilizate în comunicare (vezi mai jos, Intervenția 4.8). În analiza modernă, interpretările nu sunt folosite pentru a rezolva rezistența, dar formele alternative de comunicare verbală sunt eficiente - atașamentul, oglindirea (Intervențiile 1-3 etc.). Întrebările sau comentariile îndreptate către ego-ul pacientului, așa-numitele intervenții orientate spre ego, nu sunt sunt de obicei luate ca un atac și provoacă regresie ( Tu umed? Ce Tu mâncat la micul dejun?). Dacă este posibil, ele sunt înlocuite cu afirmații similare orientate pe obiect, în care atenția este deplasată către lumea obiectelor, fără a afecta ego-ul pacientului (Rain a reușit să vă ude. haine? DAR ce A fost la micul dejun? Folosirea acestor sau a altor tehnici este determinată de gradul de afectare a pacientului: cu o regresie profundă, acesta are nevoie de o recomandare directă despre cum să-și gătească singur mâncarea sau ce trebuie făcut pentru a evita problemele presante. La un nivel inferior al tulburărilor se folosește atașamentul, oglindirea. Dacă există un nivel bun de compensare – interpretare. Adică, tot ceea ce poate ajuta pacientul să depășească rezistența este folosit în munca analistului modern.

Tehnici psihanalitice în practica psihiatrică

Putem spune că în psihiatrie ne confruntăm cu aceeași rezistență a pacienților ca și în psihanaliza modernă. Probabil cea mai importantă dintre acestea, și de relevanță directă pentru practică, este rezistența la tratamentul distructiv, deoarece majoritatea pacienților (în special cei primari sau paranoici) nu doresc să primească ajutor medical. Într-o formă simplificată, acest lucru poate fi explicat prin faptul că lumea înconjurătoare, inclusiv medicul, nu împărtășește opiniile unei persoane care suferă, care este „urmărită” de vecini, de stat sau de forțele mistice. În loc să ofere protecție, i se oferă și mai mult control (spital de psihiatrie și luarea de medicamente „dăunătoare”).

Atașarea și oglindirea sunt cele mai importante tehnici în lucrul cu astfel de pacienți. Atașament - Intervenții care mențin sau cresc rezistența existentă până când pacientul dezvoltă suficientă conștientizare. În oglindire, terapeutul se comportă ca o imagine în oglindă a comportamentului, gândurilor sau sentimentelor clientului. Aceste tehnici par să creeze o punte între pacient și medic, ajutându-l să simtă că nu este singur, că punctul lui de vedere este acceptat de ceilalți. Separarea acestor vederi împiedică Eul pacientului să se dezintegra în continuare, „alunecând” în psihoză.

Considerațiile autorului despre posibilele mecanisme ale intervențiilor enumerate mai jos sunt un punct de vedere personal bazat pe baza teoretică a psihanalizei moderne și, desigur, nu exclud alte modalități de interpretare. Se încearcă să analizeze mecanismele psihologice ale psihopatologiei și corectarea acesteia. Se poate spera că, în viitor, termenul de „psihologizare” va dobândi un caracter pozitiv în psihiatrie, extinzând nu numai înțelegerea patogenezei, ci și sfera posibilei asistențe.

Exemple clinice de utilizare a tehnicilor

De obicei, pacienții paranoici nu doresc să primească ajutor psihiatric și încercările de a-i convinge la un nivel rațional adesea nu funcționează. Cu toate acestea, oferta de a face față a ceea ce se întâmplă „cu adevărat” (influența OZN-urilor, persecuția bandelor sau influența mistică) se întâlnește cu acord și sunt mai dispuși să coopereze. Necesitatea obținerii consimțământului pacientului pentru tratamentul în DS este o sarcină profesională, deoarece. examinarea și terapia nu pot fi voluntare decât în ​​aceste condiții.

Intervenția 1.

O femeie în vârstă cu manifestări ale unui sindrom halucinator-paranoid este trimisă la DC, dar nu vede rostul să-l viziteze.

Pacient: Nu știu ce se întâmplă, dar medicamentele nu vor ajuta.

Doctor: De ce?

P: E cam mistic.

Î: Vă vom ajuta să faceți față.

P: Aveți specialiști în vrăjitori?

Î: Avem cei mai buni specialiști în vrăjitori.

P: Vrăjitorul meu este atât de puternic încât tu, cel greșit, nu vei putea face față.

V: Nimic, nici noi nu ne naștem cu bast...

Pacienta este încurajată și începe să vorbească vioi despre intrigile „vrăjitorului” care locuiește între etaje și o „influențează” constant. Primind sprijin și înțelegere, este de acord să accepte asistență medicală. Într-o situație similară de admitere în DS:

interventie 2.

Î: Ce zici de un tratament cu noi?

P: Nu sunt nebun, ce sa fac cu tine? Acest demon mă deranjează.

Î: Da, desigur, un demon. Dar poate afecta doar sistemul nervos slab. El o distruge, iar tu devii prada lui ușoară.

P: Ei bine, ce pot face în privința asta?

Î: Nu ești. Medici - da. Îți vom prescrie medicamente care îți vor întări nervii și atunci demonul nu va mai putea să-ți bată joc de tine și va rămâne în urma ta.

P: Nu mă deranjează să-mi refac nervii. Ei bine, hai să încercăm.

Pentru cei care au fost deja de acord cu tratamentul, există probleme cu stabilirea contactului și prescrierea medicamentelor. Pacientul este un tânăr de 25 de ani, diagnosticat cu tulburare schizotipală. Tulburări psihice timp de șase ani: fenomenul de personalizare, frica de eșec social, anxietate, fantezii agresive, experiențe paranoide, tentativă de sinucidere. A fost tratat internat și a primit neuroleptice și antidepresive în regim ambulatoriu, nu s-a observat niciun efect semnificativ. A primit pentru scurt timp terapie de la un psihoterapeut de direcție umanistă, cu un conflict a oprit terapia. Analistul care a început să lucreze cu pacientul a notat tendințele sale agresive și nu a fost de acord cu medicația existentă (antidepresive). Trimis la DS pentru selectarea terapiei. De la bun început, nu a fost interesat de tratament. A fost de acord să meargă la medic, așa cum a insistat psihanalistul său. În timpul conversației, au ieșit la iveală experiențe paranoice reale. Medicul schimbă natura conversației - alege tehnici de îmbinare, iar apoi îmbinarea cu amplificare.

interventie 3.

P: … Mai am un gând. Se referă la președinte. Nici nu știu dacă ar trebui să vorbesc despre asta.

Î: Dar președintele?

P: Cred că ar trebui să fie două.

Î: Bărbat și femeie?

P: Exact! Sot si sotie. Nu crezi că vorbesc prostii?

Î: Mi se pare că ar trebui să fie trei.

P: Adica?

Î: O familie întreagă - soț, soție și copil.

P: Și eu cred, dar mi-a fost frică să vorbesc. Am crezut că nu vei înțelege.

Î: Poate ar trebui să fie patru?

P: Doi copii de sexe diferite?

B: Nu, este și un animal de companie, ca o pisică.

P: Nu, asta e o prostie... Ei bine, dacă a fost un câine... ei bine, nu, asta e un fel de prostie cu un animal.

La finalul dialogului, medicul întărește legătura, introducând o cantitate semnificativă de absurd. Astfel, ideile pacientului despre președinție intră în conflict cu afirmația absurdă, dar în esență similară a psihiatrului. Rezultatul intervenției a fost că pacientul a putut să vorbească mai mult despre experiențele sale și a fost de acord cu corectarea terapiei.

Cu altă ocazie, același pacient a început să-și ceară insistent psihiatrul să efectueze „psihoterapie” cu el, pentru că. psihanalistul său îl va putea vedea abia după o săptămână.

interventie 4.

P: Fă psihoterapie acum, poți.

Î: Sunt psihiatrul tău, nu psihoterapeut.

P: Dar ești și psihoterapeut.

Î: Da, dar lucrez cu tine ca psihiatru și sunt plătit pentru asta.

P: Îți voi plăti o sută de ruble.

B: Am nevoie de un milion.

P: Un milion?! Da, esti un idiot!

B: Nu, ești nebun.

P: De ce sunt nebun?

Î: Bineînțeles că ești nebun dacă ești tratat de un psihiatru idiot.

Sly zâmbește. În plus, conversația decurge într-o manieră constructivă. Acceptă să-și aștepte analistul. El discută despre sănătatea lui și efectul drogurilor. În acest caz, există un atașament față de iritația lui. Agresivitatea pacientului („medicul este un idiot”) revine la fel – „în cazul acesta – tu însuți ești nebun” – comunicare emoțională verbală. Psihiatrul informează indirect că pacientul nu este indiferent față de el, că are și sentimente asemănătoare pacientului. Este important ca medicul să pronunțe expresia climatică fără afect, cu o voce calmă, ca o afirmație. De acord cu „idiotia” medicului, el trebuie să-și recunoască involuntar „nebunia”, ceea ce este inacceptabil pentru el. Aceasta dezamorsează situația și permite pacientului să accepte regulile relației terapeutice.

Pacientul este un tânăr de 22 de ani, diagnosticat cu schizofrenie paranoidă. Bolnav de la 18 ani. A studiat la un institut prestigios înainte de debutul bolii. Boala se manifesta prin neliniște și idei nebunești: râdeau de el, puneau la cale diverse situații, serviciile speciale din alte țări îi citeau gândurile. A fost internat de mai multe ori, de obicei după tentative de sinucidere. A primit doze mari de neuroleptice, dar nu a existat o dinamică semnificativă. Ultima sinucidere incompletă l-a adus pe pacient la un spital de psihiatrie, unde a urmat terapie electroconvulsivă (6 șocuri). Trimis la DC de psihanalistul său pentru selecția terapiei, tk. a avut tulburări psihice severe: pacientul s-a plâns de pierderea memoriei și a abilităților, starea de spirit depresivă și ilirurile persistau. Atacurile de anxietate și frică de 1-2 ori pe săptămână au atins un astfel de nivel încât pacientul a avut o dorință puternică de a se sinucide (a urcat pe acoperișul casei, gândindu-se să se arunce jos). De la analist au fost informații despre pasiunea lui pentru computere, fantezii homosexuale, „geniu”. La începutul conversației, pacientul nu a fost interesat de contact, întrucât credea că medicii nu l-au crezut. A spus ceva despre computere.

Intervenția 5.

Î: Da, trebuie să instalez un program antivirus, altfel intră în computerul meu.

Î: Toată lumea este interesată să afle despre experiențele mele homosexuale.

P: Ai experiențe homosexuale?!

Î: De ce nu ar trebui să am experiențe homosexuale? Toate geniile au idei ieșite din cutie.

P: Si tu esti un geniu?!

Î: Ce este atât de uimitor la asta?

P: Chestia e că și eu sunt un geniu... E ca o farsă. Glumesti?

Î: Cred că are sens: un pacient genial - un psihiatru strălucit.

P: Mi se pare că toți spuneți asta intenționat...

Î: De fapt, este mai neplăcut că ar putea afla despre fanteziile mele bestiale...

P: Nu te cred.

Râde, vorbește despre neîncredere, dar începe să-și dezvăluie sentimentele. Cu același pacient într-o situație diferită, s-a folosit oglindirea, care în lucrul cu el a devenit principala procedură „parapsihiatrică”.

Intervenția 6.

P: Da, nici tu nu mă crezi, ca alți doctori. Ei îmi citesc gândurile, mă urmăresc.

Î: Îmi puteți arăta prăjitura?

P: Nu sunteți sigur ce să faceți?

Î: Afișați cookie-ul.

P: Cui să arăți cookie-ul?

Î: Ați putea arăta cookie-ul prin fereastră?

Î: Unele creaturi au prins obiceiul să mă urmărească.

P: De unde?

B: Din casa de vizavi.

Afișează cookie-ul în direcția ferestrei. râde.

P: Vorbesti serios? Eu nu te cred. Poate vrei să-mi arăți că asta sunt prostiile mele?

B: Nu vorbi! Continuați să țineți prăjitura. Lasă-i să vadă ce știu despre ei.

Continuă să râdă, dar ține mâna cu smochinul.

P: Totul pare o glumă.

V: Și nu am chef de glume atunci când o astfel de supraveghere.

La acest pacient, tehnica de oglindire s-a dovedit a fi foarte eficientă și a fost folosită pe tot parcursul tratamentului în secție. Doctorul îi spunea constant că pacientul râde de el. Psihiatrul a provocat pacientul să râdă - cu o privire, o frază ambiguă, o pauză prelungită. Această provocare ar putea fi pe coridorul secției, în timpul unei convorbiri telefonice cu el, în cabinetul medicului etc. Și pacientul a început să râdă. De remarcat că râsul aici are o valoare diagnostică, pentru că. arată capacitatea eului pacientului de a surprinde dublul context al situației, adică gândirea pacientului încetează să mai fie atât de rigidă, interpretând toate evenimentele într-o singură linie în conformitate cu construcțiile delirante. Sau, vorbind în limbaj analitic, experiențele delirante de tip ego-sintetic (impulsuri, afecte, idei, forme de comportament percepute subiectiv ca inerente Sinelui) încep să dobândească un caracter ego-distonic (respectiv, nu inerent Sinelui), începând să formează o atitudine critică față de ideile patologice.

Intervenția 7.

B: Ei bine, iată că râzi din nou de mine!

P: Nu. Tu insuti glumesti.

Î: Vorbeam despre lucruri banale.

P: M-am săturat să mă cert cu tine. Bine, râd, dar nu o fac cu răutate.

În această frază, pacientul a dezvăluit natura experiențelor sale agresive față de psihiatru (furia), sau mai bine zis, transformarea lor în sentimente mai pozitive (lipsa furiei anterioare). Pentru prima dată în câțiva ani, a existat o tendință pozitivă clară, dar cel mai important, tendințele suicidare au dispărut. Pacientul a început să coopereze mai mult cu acei oameni care îl ajută. Starea lui a devenit stabilă, iar dozele mari de antipsihotice au fost reduse semnificativ. Trebuie remarcat faptul că rezultatul pozitiv la acest pacient se datorează utilizării unei forme de lucru în echipă, când analistul, terapeuții de grup și medicul au colaborat constant între ei (3).

În practica psihiatrică sunt frecvente și rezistențele la analiza clasică, în special repetarea obsesivă (rezistența la id) a oricăror întrebări, solicitări etc. Un exemplu similar a fost dat mai devreme (Intervenția 4). Acest stereotip de comportament este destul de comun în rândul bolnavilor mintal. Opoziția rațională față de aceasta necesită mult efort și este ineficientă: deseori provoacă nemulțumiri față de pacienții cărora nu li s-a răspuns suficient de bine, nu au fost ajutați, nu li s-a explicat „cum” etc. Tehnicile de atașament pot schimba rapid situația.

Pacientul este un bărbat de 35 de ani. Diagnostic - schizofrenie paranoidă, alcoolism. Bolnav de la 18 ani. Clinica bolii s-a transformat treptat de la tulburări psihopatice la tulburări paranoide. El aude vocile demonilor care îl ispitesc și îl chinuiesc pentru păcatele sale. Caută activ ajutor, dar îl refuză rapid sub diferite comportamente de acting-out (angajare, alcoolism, lupte etc.). Inca o data am venit sa cer tratament. Sumbru, deprimat și iritabil. Cu acordul medicului de a-l duce la DS, începe să repete despre alcoolism, că este o nenorocire și nu poate accepta ajutor. Atunci medicul spune că pacientul poate să nu fie tratat, dar acest tip de atașament față de idee (de tratat – să nu fie tratat) nu funcționează – pacientul spune din nou că se simte rău, că are nevoie de sprijin. Acest lucru se repetă de mai multe ori. După alăturarea sentimentului (mândriei), imaginea se schimbă.

Intervenția 8.

P: Mă simt rău. Fără putere... am băut mult. Mă simt foarte rău... Am băut tot felul de gunoaie - vodcă rusească ieftină, bere. Am băut mult din noroiul asta... Am băut toți banii. Acum mama mă sprijină... Ajută-mă. vreau sa fiu tratat.

Î: Da, desigur, puteți obține tratament de la noi. Vino mâine dimineață și vei fi internat la spitalul de zi.

P: Boala mea este pedeapsa lui Dumnezeu pentru păcatele mele. Eu însumi trebuie să port această Cruce... Eu însumi trebuie să mă înțeleg. Medicii nu mă vor ajuta aici.

Î: Trebuie să vă iau la tratament?

P: Da, mă simt rău. Dar aceasta este Crucea mea. Mă simt prost. Sunt nimic.

V: Nu, nu. Sunt foarte mandru de tine.

Expresiile feței și postura pacientului se schimbă: se îndreaptă și se uită surprins la doctor.

P: În ce fel?

V: Sunt mândru de tine - ești un adevărat patriot al Rusiei.

P: Nu înțelegi?

Î: Susțineți un producător autohton.

P: Nu înțelegi?

Î: Beți mult alcool rusesc și astfel susțineți un producător autohton.

Pacientul încearcă să-și rețină râsul, dar nu reușește - începe să râdă. Îi este rușine. Conversația devine constructivă. Acceptă să vină și vine cu adevărat a doua zi și vizitează DC.

Dacă vorbim despre mecanismul acestei intervenții, atunci putem presupune că succesul a fost în natura aderării. Reproșurile verbale adresate propriei sunt transmise nemulțumirea maternă față de băutul său, adică experiențe ego-distonice pentru pacient (precum și dorința de a primi tratament), așa că alăturarea lor în acest caz a fost ineficientă. În mod inconștient, pacientul este foarte mândru de el însuși (sentimentul sintonic al ego-ului) deoarece se luptă singur cu Satana. Alăturarea emoției de „mândrie” pentru pacient rezolvă rezistența la începutul tratamentului. Absurditatea acestei mândrie - descarcă stresul emoțional al pacientului.

Pacienta este o femeie de 55 de ani. Diagnosticul este schizofrenie nediferențiată. Primele tulburări psihice de la 30 de ani. Primește tratament în DS timp de șase luni. Starea a fost determinată de o pronunțată dezorganizare a gândirii, astenie, experiențe depresive, halucinații. Pacienta se străduiește pentru conversații care sunt neproductive și este constant nemulțumită de ele: frazele ei, tăcerea medicului sau „ironia lui”, durata conversației etc.

Intervenția 9.

P: Mă îmbolnăvesc tot timpul. Am fost bolnav în ultimii ani, am fost bolnav tot timpul.

Î: Dar acum te simți mai bine.

P .: Și comunic doar cu medici. Doar cu medici. Ce ar trebuii să fac?

Î: Tratamentul are un efect pozitiv asupra dumneavoastră.

P: Vorbesc tot timpul cu medicii. Ei bine, ce este?

Î: Încă ești norocos.

P: De ce spui asta?

Î: În ultimii zece ani, am de-a face doar cu bolnavi.

Sly se uită la doctor. Încetează să te plângi obsesiv. El vorbește despre bunăstarea lui. În acest caz, putem vorbi despre oglindire cu amplificare („mediul tău este groaznic – al meu este și mai rău”).

Repetări obsesive, solicitări absurde și solicitări greu de făcut față rapid, pot fi corectate rapid chiar și pentru „cronicile” cu defect intelectual, deoarece mecanismul lor de acțiune se bazează pe comunicarea emoțională unde IQ-ul este irelevant. Pacientul este un bărbat de 60 de ani. Din copilărie a rămas în urmă în dezvoltarea mentală. DIN adolescent experiențe delirante halucinatorii. Nu a lucrat niciodată din cauza unei boli, adesea tratat în spitale de psihiatrie. A fost transferat dintr-un alt semispital, pentru că. I-au „torturat” medici cu cererea de a-i mări pensia, pe care i s-ar fi promis că o va crește în DS-ul nostru. Pacientul fuge în cabinet.

Intervenția 10.

P: Mi-ai promis că îmi vor crește pensia. Pensia mea nu este mărită.

Î: Ce pot face - sunt doar medic.

P: Ai promis! Ai promis! De ce nu-mi ridică pensia?!

Î: Am promis?

P: Da, am promis! Au promis!

B: Trebuie să fi fost beat.

P: Haha. Nu bei, ești doctor.

Înainte de aceasta, pacientul încordat și anxios se calmează brusc, zâmbește și părăsește calm cabinetul. Probabil, aici a fost o aderare la „absurd”: doctorul nu putea fi beat – ceea ce înseamnă că nu putea promite așa ceva. O altă poveste este legată de același pacient - a fost chinuit de „vocile” medicilor pentru copii. O creștere a dozelor de medicamente nu a redus intensitatea iluziilor perceptuale, dar au existat și plângeri cu privire la efecte secundare. Halucinațiile imperative, când „vocile” l-au forțat să se sinucidă (care în sine stă la baza spitalizării de urgență) au provocat deja îngrijorare medicului însuși. Un pacient neliniştit şi tensionat fuge în cabinet.

Intervenția 11.

P: Ce ar trebui să fac? Medicii pentru copii mă pun să mă arunc pe fereastră! Sunt speriat!

Î: Tu le răspunzi.

P: Care este răspunsul?

B: Numai după tine.

P: Doar după tine?!

Starea emoțională se schimbă dramatic - începe să râdă în hohote. Imediat se calmeaza. După acest incident, în timp ce pacientul era tratat în DS, nu au existat plângeri de halucinații imperative. Datorită acestei intervenții a fost posibilă evitarea spitalizării, pacientul nu a căzut din mediul social obișnuit. Doctorul se alătură: vocile nu numai că nu sunt puse la îndoială, dar se propune o modalitate de a le controla. Acest caz dovedește că unele simptome ale bolii, în ciuda „experienței” lor și a stării psihice a pacientului, pot fi susceptibile de corecție psihoterapeutică, adică importanța mecanismelor psihologice la un pacient psihiatric este clar subestimată.

Concluzie

Aceste abordări au ajutat să facă față dificultăților în interacțiunea cu pacienții, care ar fi durat mult mai mult timp pentru a le depăși prin metode raționale sau efectul ar fi fost nesatisfăcător. După cum se poate observa din exemplele de mai sus, tehnicile psihoterapeutice nu numai că permit pacienților să primească îngrijirea psihiatrică necesară, ci și îi mențin în cadrul departamentului pentru ca acest ajutor să fie mai eficient. Astfel, tehnicile psihanalizei moderne sunt capabile să rezolve probleme pur medicale, ceea ce le face un instrument valoros în activitatea psihiatrului modern.

Literatură

1. Kernberg O. Tulburări severe de personalitate. Strategii de psihoterapie / O. Kernbeg. - M.: Firma independentă „Clasa”, 2000. - 464 p.
2. Spotnitz H. Psihanaliza modernă a unui pacient schizofrenic: teoria tehnologiei / H. Spotnitz. - St.Petersburg. : East Europe. Institutul de Psihanaliza, 2004. - 296 p.
3. Fedorov Ya.O. Factorul de comandă în organizarea activității departamentului de psihiatrie / Ya.O. Fedorov // Buletinul de psihoterapie, 2008, nr. 26 (31). – P.103-108
4. Yalom I. Darul psihoterapiei // I. Yalom. – M.: Eksmo, 2008. – 352 p.

Tipărit:

Fedorov Ya.O. Psihanaliza modernă în practica psihiatrică / Buletinul de Psihoterapie, 2008, Nr. 27 (32). – P.91-101

(Vizitat de 315 ori, 1 vizite astăzi)

Utilizarea psihanalizei în psihoterapie

1. Principalele prevederi ale terapiei psihanalitice, ca terapie axată pe psihanaliza

1.1 Focalizarea terapiei psihanalitice

Psihoterapia psihanalitică se concentrează în principal pe impactul experienței trecute asupra formării unui astfel de comportament specific - prin abilități cognitive speciale (apărări), interacțiune interpersonală și percepția unui partener de comunicare (transfer) - care a dobândit o repetare constantă și astfel afectează sănătatea pacientului. .

tabelul 1

Focus - Impactul experienței trecute (abilități cognitive, afecte, fantezii și acțiuni) Scop - Înțelegerea funcționării mecanismelor de apărare ale pacientului și a reacțiilor de transfer, în special, în forma în care acestea se manifestă în cursul comunicării dintre pacient iar terapeutul

Trecutul individului există în prezentul său, datorită memoriei și biologiei. Predicția așteptată a prezentului și viitorului se formează pe baza experienței, a trecutului și a biologiei. În același mod, limbajul metaforic al pacientului poate reflecta o organizare specială (un set de sentimente, gânduri și comportamente) formată în trecut și care îi afectează abilitățile, percepțiile și comportamentul actual. Explorând sensul prezent al evenimentelor în contextul trecutului, psihoterapeutul-psihanalistul caută să schimbe aceste „sisteme de organizare” ale comportamentului său, ajutând la asigurarea faptului că informația și experiența sunt organizate diferit în viitor. Psihoterapia psihanalitică se bazează pe principiile funcționării psihicului și pe tehnicile psihoterapeutice dezvoltate inițial de Sigmund Freud. Freud și-a început activitatea cu hipnoza, dar mai târziu a ajuns la asocierea liberă ca metodă de înțelegere a conflictelor inconștiente necunoscute care au apărut în cursul dezvoltării umane, începând din copilărie și au continuat până la viața adultă. Astfel de conflicte sunt acele comportamente care au fost stabilite ca grupuri de sentimente, gânduri și acțiuni. Ele au apărut ca urmare a interacțiunii diferitelor evenimente din istoria de dezvoltare individuală a unei persoane cu predispoziție biologică.

De obicei, astfel de conflicte inconștiente apar fie între dorințele (impulsurile) libidinale sau agresive și frica de pierdere, teama de răzbunare și limitările determinate de realitate, fie într-o ciocnire a dorințelor opuse.

Conflictul „nevrotic” poate duce la anxietate, depresie și simptome somatice, încetinirea creșterii profesionale și sociale, dificultăți sexuale și relații interpersonale care fac adaptarea dificilă. Astfel de conflicte nevrotice inconștiente se manifestă destul de evident ca modul de a se comporta, de a simți, de a gândi, de a fantezi și de a acționa al pacientului. Percepute în copilărie, ele pot corespunde viziunii copilărești a pacientului asupra lumii din jurul lor, pot fi adaptative și chiar necesare supraviețuirii într-o anumită perioadă. Chiar dacă aceste conflicte nu sunt inițial recunoscute de pacient, în cursul muncii psihoterapeutice ele ies la suprafață, iar multe dintre consecințele lor devin mai evidente.

Psihoterapia psihodinamică poate fi pe termen scurt și pe termen lung. Tratamentul poate dura luni sau chiar ani. Freud a observat că lucrul cu inconștientul necesită continuitate, regularitate și stabilitate. Din această poziție urmează recomandările sale privind organizarea spațială și temporală a mediului terapeutic. Tratamentul pe termen lung, de fapt o dată, nu are un sfârșit fix, iar data de încheiere este greu de stabilit la începutul procesului de tratament. Durata tratamentului depinde de numărul de zone de conflict care trebuie rezolvate în timpul unui astfel de tratament. Sedintele de psihoterapie se tin de obicei de doua-trei ori pe saptamana, desi pentru tratamentul de scurta durata, o sedinta pe saptamana este norma obisnuita. Întâlnirile mai dese cu medicul îi permit să pătrundă mai adânc în viața interioară a pacientului său și să conducă la o dezvoltare mai completă a transferului. Întâlnirile frecvente sprijină și pacientul pe toată perioada de tratament.

1.2 Tehnici de bază ale terapiei psihanalitice

În lucrarea noastră, vom avea în vedere câteva tehnici psihanalitice, și anume alianța de lucru, metoda asocierii libere, transferului, interpretării.

Alianța de Muncă.Schimbarea comportamentală are loc în psihoterapia psihodinamică prin două procese: înțelegerea proceselor cognitive și afective emanate din copilărie (mecanisme de apărare), precum și înțelegerea relațiilor conflictuale formate la pacient cu cele mai importante obiecte din copilărie, și reînvierea acestora în relaţia cu terapeutul (transferul). Diagnosticul înțelegerii unor astfel de sentimente și percepții este punctul central al tratamentului. Mediul de tratament trebuie organizat astfel încât să fie cât mai ușoară scoaterea la suprafață a acestor fenomene și astfel încât să permită analizarea lor fără a le amesteca cu realitatea relației dintre pacientului și doctorului și nu le respinge ca fiind ceva banal.

O condiție inițială necesară pentru succesul în psihoterapie orientată psihanalitic este nevoia pacientului de a lua parte la o astfel de muncă și încrederea lui în relația sa cu terapeutul său. R. Greenson dă acestei componente denumirea de „alianță de lucru”. Alianța de lucru se manifestă în dorința pacientului de a respecta regulile procedurii psihanalitice și de a coopera cu analistul. O astfel de alianță este construită pe realitățile tratamentului - lucrând împreună pentru a atinge un obiectiv comun, precum și constanța și fiabilitatea terapeutului. Numai în contrast cu alianța terapeutică stabilită, pacientul își poate vedea sentimentele de transfer și poate deveni conștient de distorsiunile relaționale pe care aceste sentimente le aduc. Este important de remarcat faptul că ceea ce pacientul aduce pentru a fi luat în considerare în psihoterapie este punctul central al tratamentului. Profunzimea interpretării și cercetării ar trebui să fie întotdeauna la nivelul nevoilor de moment ale pacientului, să nu rămână în urmă și să nu treacă înaintea gândurilor și sentimentelor acestuia.

Asociații libere. Metoda de asociere liberă- o procedură psihanalitică de studiu a inconștientului, în timpul căreia clientul vorbește liber despre tot ce-i vine în minte, oricât de absurd sau obscen ar părea. Asocierea liberă a pacientului trebuie încurajată. Acest lucru se realizează într-un mod foarte simplu. Pacientului i se spune că este liber să vorbească despre orice. Sarcina principală a terapeutului în acest caz este să asculte curentele profunde ale asociațiilor pacientului. Aceasta presupune înțelegerea legăturii unei povești cu alta, identificarea atitudinii pacientului față de persoana despre care vorbește, atenție la impresiile pe care pacientul le are despre medicul său. Adesea, auzind o oarecare ambiguitate in asocierile pacientului, terapeutul poate deschide calea catre un conflict inconstient si o persoana semnificativa din trecutul pacientului cu care este asociat acest conflict.

« De exemplu, un pacient vine la un psihoterapeut imediat după o ceartă cu iubita lui și spune: „O vreau înapoi”. Dacă simți aici un dublu sens în propoziție - să fii din nou cu ea sau să o recuperezi pentru a te răzbuna pe ea - atunci cu greu vei fi surprins să auzi asta, deși pacientul a spus la început că vrea fii din nou cu ea.iubita lui, la sfarsitul sedintei isi descrie deja revansa fantastica. (Fantezia lui a fost împrumutată dintr-un film vechi. A fanteziat despre plăcerea cu care avea să unge un grapefruit pe fața fetei.) Sentimente conflictuale – dor de ea și un sentiment de ură – sunt deja indicate la începutul ședinței. Acest tipar obișnuit de reacție la respingere s-a dezvoltat pentru el în relația sa din copilărie cu mama sa, care probabil a experimentat aceleași sentimente conflictuale pentru el și l-a alungat odată din casă cu un cuțit. Desigur, nu era încă pregătit să audă despre o astfel de conexiune, dar devenise deja destul de evident. Acest „model” putea fi acum observat și ghidat pacientul pe calea conștientizării treptate, lente. .

Transfer (Transfer).În psihoterapia psihanalitică, unul dintre cele mai importante instrumente în mâinile terapeutului este dezvoltarea și înțelegerea transferului. Transferul (transferul) este o reproducere inconștientă de către pacient în relația „aici și acum” a experienței timpurii a relațiilor cu oameni semnificativi din împrejurimile tale. Astfel, sentimentele și impulsurile conflictelor din trecut sunt proiectate asupra unei persoane reale în prezent (de exemplu, un psihanalist). Transferul este un val din trecut care copleșește prezentul și lasă urme care nu pot fi confundate cu nimic. Transferul este forța motrice din spatele procesului prin care dificultățile pacientului „prin viață și se materializează” în cabinetul terapeutului, permițând o examinare profundă a ceea ce sunt și a modului în care sunt realizate în mediul său real și semnificativ. De fapt, acesta este ceea ce distinge psihoterapia psihodinamică de toate celelalte forme de psihoterapie mai mult decât orice altceva, și anume înțelegerea transferului și analizarea acestuia, mai degrabă decât pur și simplu încercarea de a-l depăși.

O modalitate de a înțelege conceptul de transfer este să ne imaginăm că creierul uman este parțial format din seturi de amintiri pentru fiecare dintre oameni importanți din trecut această persoană. Astfel de seturi organizate de amintiri sunt numite „reprezentări obiect” și atunci când o persoană întâlnește o altă persoană, necunoscută, începe să formeze o nouă reprezentare a obiectului. Inutil să spun că un astfel de proces începe și se desfășoară într-o anumită măsură doar atunci când o persoană nouă prezintă interes pentru observator, dar când începe un astfel de proces, observatorul, încercând să-și înțeleagă noua cunoștință, începe să-și scotocească memorie în căutarea acelor standarde care au permis evaluarea și compararea noului individ. Curând, atât reprezentările obiectelor vechi, cât și cele noi sunt legate psihologic, răspunzând nevoii de familiaritate a observatorului sau unei alte nevoi psihologice. Străinul este studiat prin idei, gânduri și sentimente care au fost inițial destinate unui vechi prieten, rudă, persoană iubită sau dușman.

O mare parte din activitatea psihică umană are ca scop menținerea inconștientului dincolo de conștient cu ajutorul unui mod special de gândire. Datorită faptului că transferul aduce de obicei la viață aspecte de mult uitate, conflictuale ale relației, de foarte multe ori pacientul caută să respingă sentimentele, gândurile și amintirile conținute în ele și, în același timp, respinge psihoterapeutul psihodinamic și în general încearcă pentru a întrerupe terapia. Astfel de idei de transfer rezistente trebuie înțelese pentru a utiliza transferul în mod eficient pentru a obține un rezultat de succes al tratamentului.

Interpretări.Obiectele de interpretare pot fi: transferul, realitatea externă, experiența trecută a pacientului și mecanismele sale de apărare.

Kernberg distinge clarificarea, confruntarea și interpretarea propriu-zisă în procesul de interpretare. Primul pas în interpretare este clarificarea. Este o invitație adresată pacientului de a explora material care pare nebulos, misterios sau contradictoriu. Clarificarea are două scopuri - să clarifice anumite date și să evalueze în ce măsură pacientul este capabil să le realizeze. În această etapă, analistul se întoarce la nivelurile conștient și preconștient ale psihicului. Din punct de vedere tehnic, procedura de clarificare arată cam așa: psihanalistul selectează în ședință unul dintre aspectele comportamentului verbal sau non-verbal al pacientului, își concentrează atenția asupra acestuia și îl oferă ca material pentru asociere. Ca urmare, în domeniul analizei intră fenomene noi, până acum inexplicabile.

Kernberg oferă o serie de exemple ale tehnicii de clarificare:

a) „Am observat că ori de câte ori îmi mut scaunul, te uiți îngrijorat la ceas. Aveți vreo părere despre asta?" (clarificarea transferului);

b) „Tot repeți că orice femeie din locul tău ar face la fel ca tine și că nu vezi nimic special în sentimentul tău de dezgust față de bărbați. Ai putea explica punctul tău de vedere?” (clarificarea presupusului mecanism de apărare).

Al doilea pas în procesul de interpretare este confruntarea. Aduce pacientul la conștientizarea aspectelor contradictorii și inconsistente ale materialului asociativ, îi atrage atenția asupra faptelor care nu au fost realizate anterior de el sau au fost considerate de la sine înțelese, dar în același timp contrazic celelalte idei, opinii sau acțiuni ale sale. În procesul confruntării, analistul poate raporta materialul ședinței curente cu evenimentele externe din viața pacientului, dezvăluind astfel posibila legătură a relației terapeutice „aici și acum” cu celelalte relații interpersonale ale acestuia. Obiectul confruntării, precum și clarificarea, poate fi transferul, realitatea externă, experiența trecută a pacientului și apărarea acestuia. Iată exemple de confruntare:

a) „Ați respins fără ezitare toate considerentele exprimate de mine în cadrul ședinței de astăzi și, în același timp, ați repetat de mai multe ori că nu ați primit nimic de la mine astăzi. Ce părere ai despre această?" (confruntare legată de transfer);

b) „Există sentimentul că dorința de a găsi o altă femeie apare în tine de fiecare dată când descoperi în mod neașteptat trăsături care îți plac în caracterul partenerului tău” (confruntare legată de apărări).

La fel ca etapa de clarificare, confruntarea se adresează nivelurilor conștiente și preconștiente ale psihicului pacientului, punând scena interpretării. Interpretarea completează un singur ciclu interpretativ prin legarea materialului conștient și preconștient al pacientului de factori determinanți inconștienți presupusi. Scopul său este de a obține un efect terapeutic prin aducerea în conștiința pacientului a motivelor și apărărilor sale inconștiente și înlăturând astfel inconsecvența materialului raportat de acesta. Interpretarea este un dispozitiv psihanalitic, cel mai profund ca impact asupra pacientului.

Analistul poate interpreta transferul, realitatea externă, experiențele și apărările trecute ale pacientului și poate lega toate aceste observații de presupusele experiențe trecute inconștiente ale pacientului (astfel de interpretări sunt numite interpretări genetice). Să ne uităm la câteva exemple:

a) „Mi se pare că încerci să mă provoci la o ceartă cu tine pentru a alunga fanteziile sexuale despre mine. Ce părere ai despre această?" (interpretarea transferului);

b) „Poate că încercările tale de a nega prezența unor atacuri ascunse la adresa ta în discursul adversarului tău politic indică cât de mult te temi de intensitatea propriei urii față de el” (interpretarea apărărilor);

Principiile principale ale interpretării psihanalitice includ următoarele:

În primul rând, ar trebui să interpretați materialul care predomină în această sesiune. Totuși, analistul ar trebui să interpreteze numai atunci când, în opinia sa, pacientul nu poate face acest lucru singur.

În primul rând, materialul care este mai aproape de conștiință este interpretat, iar apoi - mai profund, mai puțin conștient. În conformitate cu acest principiu, psihanalistul interpretează mai întâi apărările și abia apoi conținutul ascuns în spatele lor.

În interpretarea faptului că pacientul nu este conștient de nimic, analistul trebuie să includă în interpretarea sa o indicație a posibilelor motive pentru această „neconștientizare” defensivă. Oferind pacientului o explicație a motivului pentru care recurge la o astfel de apărare, analistul îl ajută astfel să accepte acest conținut pe care l-a respins.

Interpretarea trebuie să includă o descriere a naturii conflictuale a dinamicii mentale a pacientului.

Psihanalistul ar trebui să interpreteze numai în următoarele condiții:

a) este capabil să formuleze mai mult sau mai puțin clar o presupunere despre ceea ce se află în spatele declarației pacientului;

b) este suficient de sigur că dacă pacientul este de acord cu această presupunere, nivelul de conștiință de sine al acestuia din urmă va crește; dacă interpretarea se dovedește a fi greșită, va servi totuși la clarificarea situației;

c) pare puţin probabil ca pacientul să poată ajunge singur la această concluzie, fără ajutorul interpretărilor analistului.

Până la îndeplinirea tuturor acestor trei condiții, psihanalistul fie rămâne tăcut, fie se limitează la utilizarea tehnicilor de clarificare și confruntare. Când apar, ele trebuie interpretate cât mai curând posibil.

1.3 Indicații și contraindicații

Psihoterapia psihanalitică utilizează specific mijloace tehniceși o înțelegere specifică a funcționării mentale pentru selectarea și implementarea intervențiilor adecvate de către terapeut. Ca și în cazul altor tipuri de tratament, există indicații și contraindicații.

Psihoterapia psihodinamică obține rezultate mai bune cu tulburări psihice de nivel „nevrotic”. Rădăcinile unor astfel de conflicte, de regulă, se află în „complexul oedipian”, iar pacientul le experimentează de obicei ca „interne”. Acestea sunt tulburările obsesiv-compulsive, tulburările de anxietate, tulburările de conversie, bolile somatice psihogene, distimia, tulburările afective uşoare până la moderate, tulburările de adaptare şi tulburările de personalitate uşoare până la moderate. Acei pacienți care sunt capabili să gândească în termeni psihologici, să observe sentimentele fără a reacționa la acestea în acțiune, care sunt capabili să obțină ameliorarea simptomelor prin înțelegere, pot primi un mare ajutor din partea psihoterapiei psihodinamice. Pacientul care se afla intr-un mediu care il poate sustine in familie, cu prietenii, la locul de munca - obtine de obicei un succes mai mare, pe masura ce foloseste terapia mai eficient. Un astfel de pacient nu are nevoie de un terapeut ca sursă inițială de sprijin sub stresul vieții sau al tratamentului. Pacienții cu boli mai grave, cum ar fi depresia severă, schizofrenia sau tulburarea de personalitate limită pot fi, de asemenea, tratați cu psihoterapie psihodinamică. Pentru astfel de pacienți, tratamentul vizează de obicei modificarea factorilor care au cauzat boala, o mai bună adaptare, eliminarea simptomelor și readucerea lor la viața normală. Pacienții cu patologie „preoedipală” severă nu pot fi considerați candidați potriviți pentru tratamentul cu psihoterapie psihodinamică. Acest lucru se manifestă prin incapacitatea lor de a forma relații diadice de sprijin reciproc, preferința pentru relațiile de exploatare într-un stil de viață haotic, reacții emoționale reale (și chiar periculoase). Principalele cerințe ale psihoterapiei psihodinamice - ca pacientul să aibă un ego puternic de observație și capacitatea de a stabili o relație terapeutică de sprijin reciproc - astfel de pacienți nu își pot permite

Freud credea că, din moment ce pacienții psihotici sunt în esență narcisiști, ei nu pot fi tratați prin psihanaliza, deoarece nu pot dezvolta o nevroză de transfer. Diviziunea rămâne pe loc, dar astăzi mulți pacienți care nu pot fi încadrați în mod clar într-o categorie sau alta pentru că au trăsături atât de nevroză, cât și de psihoză sunt tratați în acest fel. Mai mult, în prezent unii analiști consideră că este posibil să efectueze analize clasice cu psihotici și să obțină rezultate terapeutice bune. . Majoritatea analiștilor, totuși, sunt de părere că pacienții fixați narcisic necesită modificări în procedura psihanalitică standard.

2. Contribuția lui Kohut la dezvoltare modernă psihoterapie psihanalitică

.1 Principalele idei ale lui Kohut în construcția teoretică a psihologiei sinelui

Kohut a dezvoltat un aspect al conceptului de narcisism al lui Freud care i-a permis să se îndepărteze complet de teoria pulsiunii și să propună cu fermitate o teorie a „Eului”. Înainte de Kohut, narcisismul era considerat o afecțiune patologică în care o persoană - ca miticul Narcis care își admiră reflectarea într-un lac de pădure - își consideră corpul și personalitatea ca centru al universului și singurul criteriu de valoare. Cunoaștem cu toții oameni care vorbesc doar despre ei înșiși sau despre experiențele lor, fără a acorda nicio importanță gândurilor și sentimentelor celorlalți. Kohut și-a dat seama că o astfel de stare este o aberație (distorsiune) în esența procesului normal și că trecerea printr-o perioadă de narcisism este o etapă necesară și sănătoasă a creșterii. Fiecare sugar și copil mic ar trebui să se simtă ca centrul universului, cel puțin pentru o perioadă. Golul rezultat va provoca o dorință narcisistă de atenție, care mai târziu devine un defect de personalitate doar atunci când acest sentiment este negat. Kohut a văzut că narcisismul normal formează miezul sinelui.

Potrivit lui Kohut, există trei nevoi puternice care trebuie satisfăcute dacă sinele se dorește să se dezvolte pe deplin: nevoia de a „reflecta” (de a se reflecta în altă persoană), nevoia de a idealiza și nevoia de a fi ca ceilalți.

Kohut i-a numit pe acești oameni reflexivi și idealizați Eu-obiecte (obiecte ale Sinelui), pentru că copilului i se pare că sunt o prelungire a lui însuși. De-a lungul timpului, copilul va interioriza relațiile cu obiectele de sine în așa fel încât să poată efectua în sine operațiunile de reflecție și idealizare. Când aceste două procese de interiorizare au succes, ele formează baza eului bipolar. Procesul intern de reflecție duce la aspirații realiste în lume, întărite de laudele stimulative interiorizate ale mamei. De asemenea, atunci când tatăl idealizat este interiorizat, copilul poate viza idealuri realiste. Acești doi poli formează nucleul unui sine sănătos și generează aspirații și idealuri simțite care oferă un sentiment de scop și sens. Kohut a numit cea de-a treia nevoie a sinelui în curs de dezvoltare „asemănarea” sau „îngemănarea”, sau nevoia unui alter ego.

Potrivit lui H. Kohut, dacă nevoile de mai sus sunt satisfăcute în mod adecvat, copilul dezvoltă un Sine sănătos, ceea ce presupune o stima de sine ridicată, un management bine funcțional al sistemului de idealuri și valori și încredere în dezvoltarea propriilor abilități. Dacă aceste nevoi nu sunt satisfăcute suficient, atunci eul se va dovedi defectuos, ceea ce va interfera cu dezvoltarea sănătoasă și va crea probleme de viață. H. Kohut a numit aceste probleme auto-tulburări.

Kohut definește De sine, ca structură psihologică prin care experiența de sine capătă coerență și continuitate în timp, datorită căreia experiența sinelui își capătă organizarea caracteristică și stabilă, și care se raportează la structura experienței individului despre sine. Acest eu este construit din „structuri” care rezultă din interiorizarea transformativă. În conformitate cu formularea lui Kohut, eul este de natură bipolară, constă din două componente principale - ambiții de bază și idealuri directoare - care decurg din transformarea și interiorizarea în procesul de dezvoltare, respectiv, a funcțiilor de oglindire și idealizare ale obiectului. de sine. Ambiția ne împinge înainte, iar idealurile ne arată calea. La un copil aflat într-un stadiu incipient, ambii poli sunt încă combinați din cauza omnipotenței exhibiționiste și a perfecțiunii voyeuristice, adică a unui copil aflat în stadiul de grandiozitate. Părinții ar trebui să permită copilului să treacă prin această etapă în mod normal, fără fixații și răni. Potrivit lui Kohut, „dacă urme de ambiție și obiective idealizate încep să fie dobândite în paralel în copilăria timpurie, atunci partea principală a grandiozității nucleare este combinată în ambiții nucleare în copilăria timpurie (poate în primul rând în al doilea, al treilea și al patrulea an de viață. ), iar cea mai mare parte a structurilor de obiective idealizate nucleare sunt dobândite în copilăria târzie (poate în primul rând în al patrulea, al cincilea și al șaselea an de viață).

Se crede că între acești doi poli ai Sinelui se stabilește un curent constant de activitate psihologică, descris metaforic ca un „arc de tensiune”. Acest arc de tensiune este considerat o sursă de motivație pentru aspirațiile de viață de bază ale individului. În comparație cu teoria pulsiunilor și teoria structurală a psihanalizei, inovația psihologiei Sinelui, - crede L. Koehler, - constă în faptul că Sinele și așa-numita nevoie de un obiect al Sinelui sunt considerate. în cadrul acestui sistem psihologic ca principal factor de motivare. Posibilitățile de analiză și procesare psihologică a multor fenomene de transfer cresc semnificativ dacă sunt considerate ca o expresie a nevoii unui obiect al Sinelui, și nu ca o consecință a dorințelor impulsive. Auto-Obiectul este obiectul fără de care este imposibil să se mențină autoreglementarea. Obiectul Sinelui este perceput ca o parte din sine, ca o parte a propriului corp, de exemplu, o mână.

Dacă teoria clasică a psihanalizei spune că în cursul evoluției psihologice narcisismul se transformă în dragoste pentru un obiect, sentimentul de simbioză este înlocuit cu idei autonome despre sine și idei obiect, atunci, conform psihologiei Sinelui, în paralel. odată cu formarea acestor idei, continuă evoluția Sinelui și a obiectelor Sinelui, timp în care formele arhaice sunt înlocuite cu forme mature. Obiectele Sinelui își păstrează semnificația funcțională pe tot parcursul vieții și sunt necesare pentru menținerea conținutului mental normal. Potrivit psihologiei Sinelui, scopul psihoterapiei este acela de a ajuta pacientul să scape de sentimentul de fuziune sau simbioză și nu doar de a arunca cătușele dependenței emoționale de obiect și de a obține stabilitate în relația cu obiectul, dar şi pentru a forma o relaţie obiect mai matură cu sine însuşi. Ca urmare, Sinele pacientului devine mai stabil, capacitatea lui de empatie crește, datorită faptului că este capabil să accepte cu calm faptul că inițiativa vine de la obiectul însuși.

2.2 Analiza tehnicii analitice a muncii de transfer ca lucrare terapeutică cu tulburări narcisice

Potrivit lui Kohut, pacienții cu tulburări de personalitate narcisistă sunt supuși unui tratament psihanalitic. Trăsăturile experienței de sine ale persoanelor cu diagnostic narcisist includ „sentimente de vagă falsitate, rușine, invidie, goliciune sau incompletitudine, urâțenie și inferioritate sau contrariile lor compensatorii - afirmare de sine, respect de sine, dispreț, autosuficiență defensivă. , vanitate și superioritate”.

În loc să fie copleșiți de introiectele primitive furioase, acești oameni se plâng de gol - mai mult de absența obiectelor interne decât de a fi înghițiți de ele. „Acești oameni”, scrie N. McWilliams, „au apelat la terapie pentru a găsi sensul vieții. Au fost lipsiți de un simț al direcției interioare și de valori directoare de încredere.

Oamenii structurați narcisic sunt la un anumit nivel conștienți de caracteristicile lor psihologice. Le este frică de separare, de o pierdere bruscă a respectului de sine, a responsabilității de sine. simt că identitatea lor este prea fragilă pentru a nu se prăbuși și a rezista la unele tensiuni.

H. Kohut, lucrând cu oameni care duc o luptă disperată cu golul interior și nemulțumit de diagnosticul psihanalitic freudian de energie sexuală reprimată și agresivă, a ajuns la concluzia că astfel de pacienți suferă de o dezvoltare insuficientă a „Eului”. El scrie: „... în ciuda vagului inițial al simptomatologiei prezente, majoritatea trăsăturilor simptomatice importante pot fi, de regulă, recunoscute clar în procesul de analiză, mai ales atunci când se stabilește una dintre formele de transfer narcisist” .

H. Kohut și-a concentrat cercetările și dezvoltările terapeutice pe înțelegerea naturii transferurilor narcisice și a tehnicii de lucru cu acestea. H. Kohut gândește în termenii mai multor subtipuri de transfer de auto-obiect care apar la pacienții narcisici, și anume modele în oglindă, gemeni și alter ego.

Deci, H. Kohut „a împărțit transferurile obiectului I în trei grupuri:

polul deteriorat al ambiției încearcă să evoce reacții afirmativ-aprobătoare ale obiectului de sine (transfer oglindă);

plusul deteriorat al idealurilor caută obiectul-eu care aprobă idealizarea lui (transferul idealizant);

zona intermediară deteriorată a talentelor și abilităților caută un obiect de sine care se va pune la dispoziția unei experiențe confirmatoare de similaritate semnificativă (transfer gemeni sau transfer alter ego).

În transferul „oglindă”, trei niveluri se disting în conformitate cu cele trei niveluri de regresie. Cel mai arhaic este nivelul de „fuziune” sau „achiziție”, unde grandiosul eu se răspândește analistului, parcă îl învăluie. Mai puțin arhaic este nivelul „Alter Ego” sau „dublu”. Cea mai puțin arhaică formă este transferul „oglindă” în sens restrâns. Fragilitatea sinelui grandios necesită empatie și funcțiile normale de „oglindă” ale mamei ca obiect de sine. Dragostea și devotamentul ei permit eului grandios să se consolideze la început, iar mai târziu să se dezvolte în forme mai mature de respect de sine și încredere în sine prin tipuri din ce în ce mai puțin arhaice de „oglinzi”. În același timp, relațiile optime cu Obiectul Sinelui „reflectant” contribuie la dezvoltarea idealizării normale a Obiectului Sinelui, care înlocuiește perfecțiunea originară a Sinelui grandios, care se păstrează acum parțial în raport cu un astfel de idealizat. Obiect de sine. O astfel de idealizare culminează în cele din urmă, conform terminologiei lui Kohut, cu „interiorizarea transformativă” a obiectului de sine idealizat într-o structură intrapsihică care dă naștere capacității de idealizare a idealului ego-ului și supra-eului, care păstrează un nou tip de reglare interiorizată. a stimei de sine.

Kohut consideră patologia narcisistă ca o consecință a slăbiciunii traumatice a empatiei materne și a tulburărilor în dezvoltarea proceselor de idealizare. „Echilibrul narcisismului primar este perturbat de lipsa inevitabilă a îngrijirii materne, dar copilul reînnoiește fostul sentiment de perfecțiune prin a) formând o imagine grandioasă și exhibiționistă despre sine - un sine grandios și b) dotând perfecțiunea anterioară cu un obiect admirabil, omnipotent (de tranziție) al sinelui: imago-ul parental idealizat” . Aceste configurații de experiență sunt disponibile pentru studiu și cercetare în analiză, iar ca urmare a unei elaborări adecvate, ele pot fi transformate și atenuate.

În cursul analizei, psihanalistului ar trebui să i se permită să dezvolte o idealizare narcisistă și să nu fie distrus de interpretare. Acest lucru permite și transferul în oglindă să se dezvolte treptat. Psihanalistul devine un eu-obiect, oferind un proces de interiorizare transformatoare. El trebuie să fie empatic, concentrându-se pe nevoile și frustrările narcisice ale pacientului, mai degrabă decât pe conflictele care provoacă acele frustrări. Slăbiciunea empatiei din partea analistului duce la fragmentarea parțială a sinelui grandios, furie narcisică, anxietate difuză, ipohondrie și chiar mai severe stări de depersonalizare și regresie patologică cu grandiozitate paranoidă rece. În fiecare astfel de caz, analistul explorează cu pacientul când și cum acesta nu a manifestat empatie și cum se leagă aceasta de situațiile traumatice din trecutul pacientului.

Kohut subliniază cu accent că acest lucru nu necesită setarea parametrilor tehnicii. Este doar o modificare a tehnicii psihanalitice standard, care se deosebește de analiza pacienților non-narcisici doar prin aceea că pune accent pe empatie - spre deosebire de „neutralitatea obiectivă” - și se concentrează pe schimbările în sine, mai degrabă decât pe pulsiuni și (încă inexistente) conflicte interstructurale. În tehnica mulțumirii narcisice pe care a descris-o, se poate vedea clar „... eliberarea de lagăturile regulilor abstinenței”. În esență, Kohut a susținut principiul securității. Susținătorii săi subliniază că rezultatul terapeutic negativ frecvent cu tehnica standard reflectă o lipsă de sprijin psihoterapeutic. Având în vedere resursele limitate ale Eului și lipsa de sprijin, este extrem de dificil pentru pacient să elaboreze opțiuni de transfer. „Din cauza atitudinilor materne devalorizante și exploatatoare din trecut, pacientul își simte cronic „răutatea și lipsa de valoare”. Furia narcisistă este o apărare pentru reglarea stimei de sine. Confruntarea cu ostilitatea și invidia nu face decât să întărească sentimentul inițial de „răutate”. Cu o bază slabă realistă a relației terapeutice și un deficit structural pronunțat, confruntarea are ca rezultat un „echilib insuportabil de bine”, „rău” și „putere” (Epstein L., 1979)” . Procesarea furiei narcisice în transfer nu duce la integrarea intrapsihică, ci doar confirmă „răutatea deloc”. Pacienții narcisici severi sunt capabili doar să accepte și să aibă încredere în feedback-ul pozitiv, care este perceput ca un răspuns la eforturile lor de „a fi bun”.

Înțelegerea empatică este cea care permite atenuarea și calmarea furiei, așa cum ar trebui să se facă în copilăria timpurie. Reactivitatea analistului, compensând lipsa de empatie din partea figurii materne, promovează microinternalizări transmutante. Corectarea defectelor structurale are loc datorită acceptării treptate de către pacient a funcțiilor terapeutului ca Obiect de Sine pentru reglarea furiei și înțelegerea nevoilor narcisice.

În terapie, Kohut a distins 6 etape:

Stadiul de rezistență puternică;

Faza experiențelor edipiene în sens tradițional, dominată de experiențele de anxietate severă de castrare (complex oedipian);

Reluarea rezistenței puternice. Numit astfel:

anxietate crescută;

re-experimentarea dezvoltării anterioare;

frica de pasul urmator.

Stadiul anxietății dezintegrative. Aici putem ajunge la o nouă etapă din care este posibilă o nouă dezvoltare.

Etapa de anxietate moderată. Analistul trebuie să fie pregătit să se scufunde în anxietăți psihotice. Anxietatea de dezintegrare scade, așteptarea bucuroasă a unei noi dezvoltări persistă, începe această nouă dezvoltare;

Trecerea normală prin stadiul edipian.

Procesul de analiză se poate deplasa într-un arc în formă de V, sau într-o spirală, neapărat cu acces la o nouă rundă de dezvoltare.

Kohut descrie terapia ca o buclă, adică mergem de la experiența patologică din perioada oedipală, care a format complexul lui Oedip, coborâm și coborăm, până la perioada de formare a eului arhaic (a patra etapă), începând de la platforma eului arhaic, urcăm din nou. Nevroza de transfer este în continuă creștere. Apoi începe procesul de separare normală (analistul începe să „lăseze” încet pacientul). Încep procesele de dezvăluire a potențialelor interne, pacientul începe să dobândească și să simtă toate noile abilități de funcționare autonomă. Se termină cu intrarea pacientului în perioada oedipală, care este trăită ca un eveniment vesel, non-traumatic, plin de speranță și o nouă viață.

Critica teoriei și orientărilor terapeutice ale lui Kohut este realizată în primul rând de O. Kernberg. În opinia sa, Kohut nu face distincție între tipurile normale și patologice de idealizare a transferului. De asemenea, nu împărtășește conceptele de „separare” și „diferență”; primul, conform lui Kernberg, este absent la pacienții schizofrenici, iar cel de-al doilea la pacienții narcisici. Principalul lucru este că H. Kohut nu face distincție între eu-ul grandios normal în copilărie și eu-ul grandios patologic. Kernberg consideră greșit faptul că Kohut respinge interpretarea transferului negativ și chiar întărește artificial idealizarea în transfer. În opinia sa, abordarea de susținere și reeducare a lui Kohut față de pacienții narcisici îi ajută pe aceștia să își raționalizeze răspunsurile agresive ca rezultat natural al acțiunilor nefericite ale altora din trecutul lor. În același timp, nu există o reorganizare radicală a trecutului inconștient prin procesarea nevrozei de transfer.

Esența criticii provine din diferite poziții opuse. Kohut a considerat narcisismul patologic din punct de vedere al dezvoltării (maturizarea pacientului a decurs normal și a întâmpinat unele dificultăți în rezolvarea nevoilor normale de idealizare și de-idealizare). Kernberg, dimpotrivă, a înțeles-o în termeni de structură (ceva a mers prost foarte devreme, permițând individului să se înconjoare cu apărări primitive care diferă de normă mai degrabă ca calitate decât ca grad). Conceptul de personalitate narcisistă a lui Kohut poate fi ilustrat prin imaginea unei plante a cărei creștere a fost oprită ca urmare a udării și iluminării insuficiente în momentele critice. Narcissus Kernberg poate fi considerat ca o plantă care a suferit mutații într-un hibrid. Concluzia acestor diverse teorii este că unele abordări ale narcisismului subliniază necesitatea de a oferi plantei suficientă apă și soare pentru a crește în cele din urmă, în timp ce altele sugerează că părțile deviante trebuie tăiate, astfel încât planta să devină ceea ce ar trebui să fie. . Astfel, autopsihologii recomandă o acceptare binevoitoare a idealizării sau devalorizării și empatie neclintită cu experiențele pacientului. Kernberg pledează pentru o confruntare cu tact, dar persistentă, cu grandiozitatea, însuşită sau proiectată, şi o interpretare sistematică a apărărilor împotriva invidiei şi lăcomiei. Terapeuții orientați spre sine încearcă să rămână în interiorul experienței subiective a pacientului. Pe de altă parte, analiștii influențați de psihologia eului și teoria relațiilor obiectelor oscilează între o poziție interioară și una exterioară.

După cum sa menționat deja, H. Kohut credea că baza unei tulburări mintale nu este un conflict, ci o lipsă de căldură emoțională în copilăria timpurie, care poate și ar trebui compensată în relația dintre pacient și analist. În același timp, psihanalistului nu îi este interzis să admire pacientul și să-i arate respect.

Kohut credea că era datoria terapeutului să ofere experiență emoțională corectivă și că empatia este componenta principală a unei astfel de experiențe.

Pe baza înțelegerii empatice, starea interioară a pacientului poate fi explicată prin prisma nevoilor sale narcisice și a frustrărilor de dezvoltare, în special în raport cu stările arhaice ale sinelui. „Prin experiențele sale în cursul analizei, pacientul ajunge să realizeze separarea dintre el și analist; conștientizare care se naște cu ajutorul unor „frustrații netraumatice” adecvate efectuate de psihanalist. Acest lucru duce la ceea ce H. Kohut numește „transmutarea interiorizării” la pacient (adică o schimbare structurală), în urma căreia capacitatea acestuia din urmă de a prelua și îndeplini funcții importante ale unui obiect de sine este îmbunătățită. Progresul în tratament pare să se bazeze pe elaborarea sistematică a procesului de conectare narcisistă, care în cele din urmă mută figura analistului de la statutul de obiect de sine sau de obiect parțial la statutul de persoană separată cu propriile sale trăsături reale. si neajunsuri.

Astfel, un rol esenţial în tehnica psihologiei Sinelui a lui H. Kohut îl joacă empatia analistului. Mai mult, Kohut a susținut că esența empatiei poate fi înțeleasă doar în contextul psihologiei Sinelui. Este văzută ca o modalitate importantă de a obține o înțelegere a stării interne a pacientului. Pe baza teoriei psihologiei Sinelui, analistul este capabil să atingă o empatie atât de mare pentru experiența analizantului încât se simte parte din el și invers.

„În procesul de analiză contează doar realitatea psihică, interioară, a pacientului, care este cunoscută doar cu ajutorul empatiei, adică a introspecției substituționale. O poziție obiectivă și neutră permite doar evaluarea experiențelor pacientului din punctul de vedere al unui observator din exterior, și nu deschiderea lor din interior.

H. Kohut scrie: „Cea mai bună definiție a empatiei este să o privim ca pe capacitatea de a te înțelege și de a te simți în contextul vieții interioare a altei persoane. Reprezintă oportunitatea vieții noastre de a experimenta ceea ce o altă persoană experimentează, totuși, de regulă... într-un grad slăbit.

G. Etchegoen și alți critici consideră că „pentru a păstra legătura empatică, Kohut a refuzat acele interpretări în care analizandul putea „simți” ostilitate și amenințare. Aparent, dorința de a menține un climat empatic în orice circumstanțe a avut un impact serios asupra opiniilor lui Kohut, forțându-l să abandoneze aproape complet teoria conflictului și a impulsului. Când empatia este înțeleasă în principal ca o modalitate de a proteja pacientul de adevărul dureros despre el însuși, domeniul de aplicare al acestui concept devine extrem de restrâns. Kohut nu respinge interpretările în care analizandul simte ostilitate. Ca răspuns la aceste observații, am dori să răspundem cu cuvintele lui Kohut: „... orice interpretare sau reconstrucție constă în două etape: mai întâi, analizandul trebuie să realizeze că a fost înțeles și abia apoi, în a doua etapă. , analistul va demonstra analizei și anumiți factori dinamici și genetici explicând conținutul psihologic pe care l-a înțeles mai întâi empatic. Potrivit lui Kohut, primul lucru pe care trebuie să-l facă fiecare terapeut este să se deschidă către o experiență empatică care să-i permită să vadă lumea din punctul de vedere al clientului. Următoarea sarcină este să anunți că terapeutul îl înțelege cu adevărat. Michael Kahn a scris: „Primul lucru care îl deosebește pe Kohut de ceilalți terapeuți este concentrarea pe a le permite clienților să știe că faci tot ce-ți stă în putere pentru a înțelege părerile lui, ale clientului”. (3, 64)

Deja în primele sale lucrări, Kohut a susținut că „faptele psihologice sunt colectate doar prin introspecție sau empatie. Aceasta, potrivit lui G. Etchegoen, a fost o inovație revoluționară: empatia era recunoscută nu doar ca o condiție prealabilă pentru munca analitică (care era cunoscută încă de pe vremea lui Ferenczi), ci însăși esența metodei. Kohut a oferit empatiei o carte albă metodologică.

În opinia noastră, Kohut datorează două puncte de vedere asupra empatiei. În primul rând, Kohut a identificat empatia ca o modalitate de observare și colectare a datelor. Această idee este exprimată clar și în definiția sa a psihanalizei ca disciplină care își bazează observațiile pe introspecție și empatie (introspecție transformativă). Kohut credea că empatia îi permite terapeutului să experimenteze experiența celuilalt fără a-și pierde capacitatea de a evalua în mod obiectiv stările mentale ale celuilalt. În plus, Kohut a considerat empatia ca fiind o nevoie universală de dezvoltare. Experiența copilului cu privire la oglindirea empatică a îngrijitorului este o componentă necesară în dezvoltarea Sinelui și, dimpotrivă, eșecurile traumatice în furnizarea oglindirii empatice joacă un rol critic în dezvoltarea defectelor și patologiei Sinelui.

Concluzie

În ultimii 100 de ani, psihanaliza a devenit mult mai complexă, au apărut noi concepte analitice și școli întregi. Psihoterapia psihanalitică, ca psihoterapie bazată pe psihanaliza, a extins acum categoriile de pacienți pe care îi poate ajuta.

Folosind exemplul teoriei dezvoltării Sinelui a lui Heinz Kohut, am arătat că teoria psihanalitică se dezvoltă, extinzând posibilitățile psihoterapiei psihanalitice.

Kohut a început să considere narcisismul nu numai ca ceva patologic, ci și ca o linie independentă în dezvoltarea normală. Kohut s-a concentrat pe trei nevoi puternice care trebuie satisfăcute dacă Sinele dorește să se dezvolte pe deplin: nevoia de a „reflecta” (de a se reflecta în altă persoană), nevoia de a idealiza și nevoia de a fi ca ceilalți. Structurile care alcătuiesc Sinele se construiesc treptat prin interiorizări transmutate. Când părinții sunt mai susținători pentru că reflectă imagini idealizate și alter ego-uri, eșecurile lor inevitabile le permit copiilor să-și asigure singuri aceste funcții.

Pacienții întâmpină dificultăți, deoarece părinții lor nu au reușit să ofere copiilor lor unele (sau toate) aceste caracteristici. Prin urmare, sarcina terapeutică este de a permite pacientului să construiască acele structuri care nu s-au dezvoltat la el în copilărie.

Potrivit lui H. Kohut, structurile Sinelui sunt construite în terapie în același mod în care au fost construite în vârstă fragedă. Dacă analistul este în mare parte empatic, atunci sunt create condiții pentru construirea structurilor. Eșecul este inevitabil. Analistul poate fi într-o dispoziție proastă sau distras, sau pur și simplu să piardă firul poveștii pacientului și așa mai departe. Dacă erorile actuale nu sunt prea frecvente, nu sunt traumatice, iar analistul le recunoaște cu empatie și fără siguranță, atunci din nou este posibil să oferim empatie fără ajutor din exterior. În terapia de succes, structurile sunt construite treptat până la epuizarea deficitului inițial sau până la stabilirea unor sisteme compensatorii adecvate.

Kohut a descoperit tipuri narcisiste de transfer, le-a descris și a dezvoltat o tehnică analitică pentru a lucra cu ele. Acesta a fost începutul nouă eră psihanaliza, din moment ce spectrul psihopatologiei în care psihanaliza a devenit efectivă acum s-a extins dramatic. El a constatat că defecte în structura Sinelui la pacienții narcisici devin evidente în trei situații de transfer: în transferul în oglindă, pacientul încearcă să corecteze aceste defecte percepând terapeutul ca pe cineva complet fascinat și încântat de pacient. Pacientul are o nevoie nesățioasă de a spune despre fiecare detaliu al vieții sale. În idealizarea transferului, pacientul transformă analistul într-o persoană demnă de venerație și admirație și apoi începe să simtă propria importanță și valoare ca urmare a relației lor. În transferul gemenesc, pacientul fantezează că el și analistul sunt într-un fel parteneri egali într-o călătorie prin viață împreună. În acest caz, pacientul nu se mai simte singur sau gol. În toate cele trei modele de transfer, intervenția psihoterapeutică este în general similară: o înțelegere empatică profundă din partea analistului. Transferul și relațiile pe care le generează sunt acceptate și înțelese de analist, iar ca urmare pacientul poate interioriza treptat personalitatea analistului. Astfel, organizarea psihică pe care pacientul nu a putut-o desfășura cu părinții săi este acum structurată cu succes și sănătatea lui este restabilită.

H. Kohut a considerat terapia ca un proces constând, în primul rând, din componente precum înțelegerea și explicația. Prima sarcină a unui analist este să-și înțeleagă clienții cât mai profund și complet posibil. Instrumentul unei astfel de înțelegeri este empatia, iar condiția necesară este cea mai mare deschidere. Empatia era recunoscută nu numai ca o condiție prealabilă pentru munca analitică (care era cunoscută încă de pe vremea lui Ferenczi), ci și ca însăși esența metodei.

Literatură

kohut narcisism tulburare psihanaliza

1. Agrachev S.G., Kadyrov I.M. Psihanaliza si terapia psihanalitica // Directii principale ale psihoterapiei moderne. - M., 2000. - 389 p.

.Greenson R. Tehnica si practica psihanalizei / Per. din engleză-M.: „Cogito-Center”, 2003. - 478 p.

.Kan M. Între psihoterapeut și client: o nouă relație. - Traducere din engleză, editată de V.V. Zelensky și M.V. Romashkevici. - Sankt Petersburg: B.S.K., 1997. - 143 p.

Köhler L. Psychology of the self // Mertens W. Key concepts of psychoanalysis (Ed. Wolfgang Mertens. Tradus din germană de S.S. Pankov). - Sankt Petersburg: B&K, 2001. - 383 p.

.Kernberg O. Tulburări severe de personalitate: strategii de psihoterapie / Per. din engleza. M.I. Zavalova. - M.: Firma independentă „Clasa”, 2005. - 464 p.

Quinodo J.-M. Domesticarea singurătăţii / Per. din fr. - M.: „Kogito-center”, 2008. - 254 p.

.Kohut H. Analysis of the Self: O abordare sistematică a tratamentului tulburărilor de personalitate narcisistă / Per. din engleza. - M.: „Kogito-Center”, 2003. - 368 p.

Kutter P. Psihanaliza modernă. Tradus din germană de S.S. Pankov sub conducerea generală a lui V.V. Zelensky. - Sankt Petersburg: „B.S.K.”, 1997. - 551 p.

Laplanche J. Pontalis J.-B. Dicţionar de psihanaliza / Per. din franceza N.S. Autonom. - M.: Mai sus. şcoală, 1996. - 623 p.

Leibin V. psihanaliza postclasică. Enciclopedie. Volumul 2. M .: Editura „Teritoriul viitorului”, 2006. (Seria „Biblioteca universitară a lui Alexander Pogorelsky”). - 459-496 p.

Loch W. (în colaborare cu G. Hinz). Fundamentele teoriei psihanalitice (metapsihologie) / Tradus din germană. - M., „Cogito-Center”, 2007. - 153 p.

McWilliams N. Diagnosticul psihanalitic: înțelegerea structurii personalității în procesul clinic / Per. din engleza. - M.: Firma independentă „Clasa”, 2006. - 480 p.

Mertens V. Concepte cheie ale psihanalizei (Ed. Wolfgang Mertens. Traducere din germană de S.S. Pankov) - Sankt Petersburg: B&K 2001. - 78-85 p.

Patopsihologie. Abordare psihanalitică: teorie și clinică:

Tutorial pentru studenți / Ed. J. Bergeret; Pe. din fr. si stiintifica ed. Frasin. Thostova. - M.: Aspect Press, 2008. - 12-61 p.

Rycroft C. Dicţionar critic de psihanaliză / Per. din engleza. L.V. Toporova, S.V. Voronin și I.N. Gvozdev, editat de Ph.D. filozof. Științe S.M. Cherkasov - Sankt Petersburg: Institutul Est-European de Psihanaliză, 1995. - 93-94 p.

Rehardt E., Ikonen P. Probleme cheie ale psihanalizei: Lucrări alese / Per. din engleza. - M.: „Cogito-Center”, 2009. - 12-162 p.

Robert Starlow, Bernard Brandshaft, Jorsh Atwood. Psihanaliza clinică: o abordare intersubiectivă. - M.: „Cogito-center”, 2011

Sandler J., Dar K., Holder A. The Patient and the Psychoanalyst: Fundamentals of the Psychoanalytic Process. / Per. din engleza. a 2-a ed. - M.: „Kogito-Center”, 2007. - 254 p.

Dicționar psihologic modern / ed. B.G. Meshcheryakova,

V.P. Zincenko. - Sankt Petersburg: PRIME-EURO-SIGN, 2006. - 216-217 p.

.Tome H., Kehele H. Psihanaliza modernă. T. 1. Teorie: Per. din engleza. / Uzual ed. A.V. Kazanskaya. - M .: Grupul de editură „Progres” - „Litera”, Editura Agenţiei „Yachsman”, 1996. - 576 p.

Ursano R., Sonnenberg S., Lazar S. Psihoterapie psihodinamică. Numărul 3. - M.: Asociația Psihanalitică Rusă, 1992. - 158 p.

Fenichel O. Teoria psihanalitică a nevrozelor / trad. din engleză, intro. articol de A.B. Avin. - Ed. a II-a. - M.: Proiect Academic, 2005. - 848 p.

23. Freud Z. Introducere în psihanaliza: Prelegeri. - Sankt Petersburg: Peter, 2006. -384 p.

Hinshelwood R. Countertransference: a Kleinian perspective // ​​​​Era of Countertransference: An Anthology of Psychoanalytic Research (1949-1999) / Compilare, editorial științific și prefață de I.Yu. Romanova. - M.: Proiect Academic, 2005. - 148-195 p.

Hinshelwood R. Dicţionar de psihanaliză kleiniană / Per. din engleza. -

M.: Kogito-Centre, 2007. - 566 p.

26. Enciclopedia Psihologiei Profunzimii T1, T3. Sigmund Freud: viață, muncă, moștenire. Tot. Ed. A.M. Bokovikov. - M.: CJSC MG Management, 1998. - 800 p.

27. Etchegoen G. Countertransference // Era of Countertransference: An Anthology of Psychoanalytic Research (1949-1999) / Compilare, editorial științific și prefață de I.Yu. Romanova. - M.: Proiect Academic, 2005. - 71-147 p.

Îndrumare

Ai nevoie de ajutor pentru a învăța un subiect?

Experții noștri vă vor sfătui sau vă vor oferi servicii de îndrumare pe subiecte care vă interesează.
Trimiteți o cerere indicând subiectul chiar acum pentru a afla despre posibilitatea de a obține o consultație.

2. Cine beneficiază de terapia psihanalitică?

3. În ce tipuri de probleme psihologice pot fi rezolvate

terapie psihanalitică?

4. Ce ar trebui să facă un pacient când solicită

ajutor psihanalitic?

5. Cum funcționează un psihoterapeut - psihanalist?

6. Ce este inconștientul?

7. De ce sunt visele deosebit de importante în psihanaliză?

8. De ce este folosit canapeaua în psihanaliza?

9. Ce este rezistența?

10. Ce este transferul?

11. Ar trebui să se concentreze terapia psihanalitică asupra

numai despre evenimentele din prima copilărie?

12. Psihanaliza se concentrează doar pe sex?

13. Este posibil ca un pacient să se îndrăgostească de un psihanalist?

14. Există terapie psihanalitică efectuată în

grupuri?

15. Cât durează

psihanaliză?

17. Cum s-a schimbat psihanaliza de la Freud?

18. Există școli diferite de psihanaliza?

forme de terapie?

20. Este psihanaliza doar un moft sau depășită

tehnica de terapie?

realitate?

22. Poate o persoană să se schimbe, doar în detrimentul lui

vointa?

23. Este posibil să folosiți introspecția?

24. Cum te antrenezi pentru a fi psihanalist?

25. Cât costă de obicei tratamentul psihanalitic?

26. Cât de des au loc ședințele psihanalitice?

27. Cum să alegi psihanalistul potrivit?

28. Un psihanalist trebuie să fie bărbat (sau

femeie)?

* * *
1. Ce este terapia psihanalitică?
Terapia psihanalitică este o metodă psihoterapeutică

tratament destinat (în sensul cel mai larg) să vindece

din suferința intelectuală și emoțională. Din lumești

experiență știm cu toții cât de des o simplă conversație avem

ajută psihologic; în plus, este uimitor de simplu

o tehnică care nu implică nicio acțiune specială

din partea pacientului, nici din partea terapeutului. Psihanaliza este

ca metodă de auto-înțelegere și o metodologie generală de studiu

comportamentul uman, una dintre ramurile psihologiei științifice.

Terapia psihanalitică se bazează pe ideea că o mare parte din

comportamentul, gândurile și atitudinile noastre sunt controlate de inconștient

psihic, și nu prin controlul volițional conștient obișnuit.

Invitând pacientul să vorbească, psihanalistul îl ajută să identifice şi

manifestă nevoile inconștiente, îndemnurile, dorințele și

amintiri astfel încât pacientul să poată dobândi controlul conștient

peste viata ta.

Această formă de tratament pentru problemele emoționale a fost prima

dezvoltat de Sigmund Freud în prima jumătate a acestui secol.

Ulterior, mulți psihanaliști, bazându-se pe lucrare

Freud, a extins gama de probleme cu care pot fi rezolvate

cu ajutorul psihanalizei. Alături de noi tehnici practice

au apărut și tratamente și noi modele în înțelegerea umanității

comportament.
2. Cine beneficiază de terapia psihanalitică?
Terapia psihanalitică este benefică pentru oricine

care vrea să aibă mai mult viață fericită si sa ai mai multe

flexibilitate personală și emoțională. Adulți, copii, îndrăgostiți

cuplurile și familiile întregi pot participa la terapie. În același timp ei

poate participa atât la ședințe individuale de psihanaliza, cât și

participa la munca de grup.

3. În ce tipuri de probleme psihologice pot fi rezolvate

terapie psihanalitică?

Cu ajutorul psihanalizei o gamă foarte largă de

serie de probleme psihologice (în special emoționale). Mai mult

detaliu:

Durere emoțională, depresie, plictiseală, anxietate.

Incapacitatea de a învăța, iubi, munci sau exprima

emoții.

- temeri iraționale, anxietate fără specific

motiv cunoscut.

Sentimente de nesemnificație, goliciune, incertitudine

viitor.

Lipsa obiectivelor, sensului vieții, idealurilor.

Simțind că ești copleșit de responsabilitate

incapabil să se relaxeze și să se joace.

Eșecul de a stabili pentru sine practic, realizabil

obiectivele vieții și să-și asume responsabilitatea pentru atingerea lor.

Relație nesatisfăcătoare cu soțul

copii sau părinți.

Incapacitatea de a stabili și menține prietenii sau

relații amoroase

Sentimentul unui „om-nisip” care nu este absolut

își controlează viața și crede că fiecare nu este stăpân pe a lui

soarta.

- o viaţă prea înregimentată dominată de

ritualuri și obsesii.

Mâncare excesivă sau incapacitatea de a mânca suficient

pentru o sănătate bună.

Probleme de sănătate care au un aspect psihologic

origine.

4. Ce ar trebui să facă un pacient când aplică pentru psihanalitic

Ajutor?
Pacientul psihanalitic este un partener egal

Este dificil să discutăm anumite subiecte.

Dorind să faci altceva, în loc să participi la conversație.

Dorind un sfat, nu înțelegere.

Vorbește doar despre gânduri și ignoră sentimentele.

Non-revers, împărtășește-ți doar sentimentele fără a le dezvălui

înțelegerea lor.

Acestea și multe alte forme de rezistență posibilă

împiedică autocunoașterea pacientului, creșterea lui personală și, în general

devenind persoana care vrea să fie. Împreună răbdător și

analiștii studiază sensul și scopul unei anumite rezistențe și

încercând să găsească cheia pentru a o debloca în așa fel încât

pacientul și-a continuat creșterea personală. Terapeuți moderni

crede că pacientul simte în mod necesar nevoia de

rezistență și folosește o abordare blândă pentru a-l ajuta

depăşirea problemelor de rezistenţă.
10. Ce este transferul?
Deja primii psihanaliști din munca lor au descoperit asta

pacientii pot avea o perceptie foarte distorsionata asupra analistului.

De exemplu, un analist cu o manieră liniștită și politicoasă ar putea fi

perceput ca un tiran copleșitor. Alternativ, pacientul poate fi

convins că analistul este îndrăgostit de el, chiar dacă nu

nu existau expresii reale de dragoste.

Aceste tipuri de sentimente provin de obicei din tipice

relații cu figuri parentale semnificative, care în trecut

Pacientul era părinte, profesor, frate sau soră. Uneori

sentimentele față de analist reprezintă sentimente reale,

îndreptat către o persoană reală din trecutul pacientului, dar

transferat în prezent la cel mai apropiat și mai potrivit

forma părintelui - adică pentru analiză.

Nu toți pacienții se confruntă cu forme clasice

transfer, dar pentru aproape toți pacienții în timpul analizei

este util să studiem și să înțelegem sentimentele care apar în ele

relatia cu analistul. Acest lucru este foarte util pentru înțelegerea curentului

relațiile, severitatea nevoii de creștere personală,

așteptările de la ceilalți și atitudinile față de pacient.
11. Terapia psihanalitică ar trebui să se concentreze numai pe

despre evenimentele din prima copilărie?

Evenimentele primilor cinci sau șase ani de viață sunt decisive și

impact pe termen lung asupra dezvoltării caracterului unei persoane.

Cu toate acestea, cauzele suferinței emoționale pot fi nu numai în

evenimente traumatice din prima copilărie, cum ar fi

pierderea precoce a mamei sau relațiile disfuncționale în familie, dar

și/sau în evenimente ulterioare ale vieții. Evenimente din copilărie trecute

sunt importante doar dacă interferează cu capacitatea

Un terapeut al oricărei școli care promite vindecare pentru un anumit și

o perioadă destul de scurtă de timp - nu este corect.

16. Când poate fi considerată completă psihanaliza?
Terapia este considerată completă atunci când obiectivele pacientului

realizat. Când pacientul poate experimenta totul confortabil,

ceea ce simte - și bine și rău; când este în stare

includeți în mod adecvat toate aceste sentimente în relația cu analistul (de ex.

înțelege și analizează). când sentimentele nu interferează, dar

ajuta in realizarea propriilor interese si scopuri – terapie

efectuat.
17. Cum s-a schimbat psihanaliza de la Freud?
Teoria și terapia psihanalitică au suferit și ele

schimbări de la Sigmund Freud. Accentul principal în lor

cercetare, Freud a dedicat studiului dorinței sexuale, în

în special faza oedipală a dezvoltării psihosexuale de la vârsta de

patru până la șase ani când te îndrăgostești de un părinte

sex opus. După Freud, accentul

psihanaliza avea ca scop studierea modului în care individul

intră în lume tocmai ca individ, posedând

conștientizarea de sine și un sentiment de stima de sine pozitivă. LA

modelele moderne de psihanaliză se ocupă și de agresivitate,

relatie timpurie mama-copil, sociala

relațiile, dinamica familiei și problemele psihosomatice.

Psihanaliza timpurie este acceptabilă numai pentru tratarea problemelor

pacienți nevrotici ale căror rădăcini ale problemelor sunt în copilăria timpurie. La

contactul dintre pacient și analist ar trebui să fie făcut pe cât posibil

mai des, de preferat zilnic. Singura intervenție

folosite de analist – interpretări sau explicaţii ale comportamentului

rabdator. Astăzi, pacienții vizitează rar

psihanalist. Analiştii au o mare varietate de

tehnici pentru a răspunde flexibil la comportamentul pacientului.

Analiza modernă schimbându-se dinamic pentru a se întâlni

nevoile oamenilor, atât așteptările pacientului, cât și cerințele

analist practicant.
18. Există școli diferite de psihanaliza?
De la nașterea analizei freudiene la începutul anilor 1900

ani, au fost dezvoltate numeroase abordări, inclusiv

modele teoretice și practice ale lui K. Jung, A. Adler, K. Horney,

G. Sullivan, M. Klein, H. Kohut și alții Fiecare școală de psihanaliză

se concentrează în detaliu pe diverse aspecte ale tratamentului sau

personalitate. Diferențele dintre aceste școli au devenit mai mici în timp.

dramatic. Adesea, diferențele dintre analiștii instruiți în

în cadrul aceleiaşi tradiţii poate fi aceeaşi sau chiar

mai semnificative decât diferențele dintre analiștii diferite

scoli.
19. Care sunt diferențele dintre psihanaliza și altele

forme de terapie?
Există literalmente sute de tipuri de psihoterapie disponibile tuturor și

ar fi util să înțelegem câte ceva despre fiecare dintre ele înainte

alegerea terapeutului. Din păcate, mare parte din ceea ce a fost

scris sau spus referitor la psihanaliza, s-a spus

oameni cu puțină experiență și cunoștințe despre modificările moderne

psihanaliză. Cu toate acestea, există încă câteva de bază

caracteristici care disting psihanaliza de alte forme de psihoterapie:

Psihanalistul preferă să trateze pacienţii fără

consumul de droguri, deși ocazional poate în cooperare

cu un psihiatru pentru a prescrie medicamente utilizate pentru tratament

depresie, psihoză sau anxietate subiacentă.

Psihanalistul nu da recomandari clare si specifice

(sfaturi) despre modul în care pacientul ar trebui să își gestioneze

viata sau sa le rezolve problemele. Dimpotrivă, analistul ajută

pacientul să înțeleagă de ce este incapabil să-și decidă viața

probleme sau ce conflict intern îl privează de orientare,

cum să acționezi în anumite circumstanțe.

Atunci când este necesar, analistul poate întârzia rezolvarea problemelor

până la o dată ulterioară sau poate acționa decisiv și rapid,

pentru a proteja pacientul de vătămare sau sabotarea tratamentului.

20. Este psihanaliza doar un moft sau depășită

tehnica de terapie?

Unele cercuri sociale cred că psihanaliza este depășită,

iar Gestalt sau scolile comportamentale sunt ultimele

cuvânt în tratament. Adevărul este că psihanaliza nu este

mai învechit și nu mai moft decât să mergi la dentist sau

chirurg. Din moment ce practica psihanalizei se baza pe

lucrările timpurii ale lui Sigmund Freud, o lungă istorie a psihanalizei

a adus noi descoperiri cu privire la psihicul și metodele acestuia

tratament, care îmbogățește foarte mult capacitatea terapeutului de a ajuta

pacientii.
21. Nu este psihanaliza un fel de evadare din

realitate?

În cea mai mare parte, în timpul psihanalizei, pacientul se relaxează.

și se calmează, dar analiza poate fi și destul de rigidă

muncă. Deseori rudelor sau prietenilor li se pare că psihanaliza

Acesta este suport artificial, un fel de „psihologic

cârje” că duce la o evadare din realitate, la

evitarea iluzorie a problemelor. De fapt, pacientul în timpul analizei

dobândește o oportunitate reală, arată calm și realist

în faţa evenimentelor vieţii. În timpul analizei, el nu este încurajat să fie

dependent, dimpotrivă, trebuie să devină independent și responsabil

pentru destinul tău.

22. Poate o persoană să se schimbe, doar în detrimentul puterii sale

voi?
O persoană cu o voință puternică poate influența cu siguranță exteriorul

manifestări ale problemelor emoționale (simptome), dar, de regulă, el

de foarte multe ori nu își dă seama și nu le observă pe majoritatea.

Desigur, mulți oameni au schimbat radical forma și conținutul

propria viață și fără psihanaliza, ci soluția emoțională

problemele cauzate de conflicte inconștiente pot fi

adecvat numai prin psihanaliza.

23. Este posibil să folosiți introspecția?
Mai degrabă nu, pentru că majoritatea oamenilor au un astfel de mare

gradul de rezistenţă care duce la faptul că

rezultatele introspecţiei sunt fie prea superficiale, fie

să întărească credințele preexistente despre sine, mai degrabă decât

provoacă schimbări radicale. Desigur, unii oameni au

abilități suficient de dezvoltate pentru introspecție, dar fără un regim

sesiuni programate regulat, fără a procesa informații de la

cu ajutorul unui analist experimentat, informațiile pe care le recunosc despre ei înșiși sunt puține

folositoare in viata. De asemenea, o mulțime din ceea ce suntem noi este

determinat de relațiile noastre cu alți oameni. Analist

oferă o oportunitate de a observa comportamentul nostru tipic

într-o relaţie destul de strânsă (între analist şi pacient) şi

modelează în siguranță noi moduri în relațiile cu ceilalți.
24. Cum te antrenezi pentru a fi psihanalist?
Poate că psihanaliştii primesc cea mai riguroasă pregătire

dintre toți terapeuții. Pentru a face analiză, psihanalistul

trebuie să treacă printr-o analiză personală profundă, completă

pregătire teoretică cuprinzătoare, și ceva timp pentru a lich

pacienți sub supravegherea analiștilor seniori (supraveghere). aceasta

educația nu este de obicei disponibilă la școlile postuniversitare sau

universităţile şi de obicei psihanaliştii sunt formaţi în mod independent

institute de specialitate (institute de formare).

Profesorii acestor institute sunt de obicei analiști experimentați și

programele sunt revizuite și acreditate de specializare

organizații psihologice precum ABAP sau APA (American

Asociația psihologică).

De obicei, pentru pregătirea în psihanaliza, este necesar să existe

educație anterioară de bază a unui psihiatru, psiholog,

asistent social, medic sau avocat, asistent medical,

deşi nu este strict necesar pentru învăţare

psihanaliză. Ca urmare a pregătirii, analiștii pot avea și ele

diplome științifice M.D. (doctor în medicină), Ph.D. (doctorat),

M.S.W. sau M.S.N. Pregătirea psihanalitică durează de obicei de la

cinci până la zece ani, pentru că stagiarul după cea teoretică

antrenamentul trebuie analizat în sine, apoi trebuie să se ocupe de el

terapie supravegheată până la

supraveghetorul nu își recunoaște dreptul și competența de a se angaja în

analiza pe cont propriu. Spre deosebire de învățarea într-un alt fel

şcoli psihologice, care durează una sau două

semestrul, pregătirea analiştilor continuă până la

supervizorii, profesorii și stagiarul nu vor fi de acord cu asta

complet completat.

25. Cât costă de obicei tratamentul psihanalitic?
Taxele sunt de obicei convenite de pacient și terapeut cu ochiul

cu ochii, dar de obicei destul de comparabile cu prețurile pentru alte forme

psihoterapie. Uneori plata pentru psihanaliza poate fi parțială

rambursat de unele case de asigurări de sănătate. Pacienți,

imposibilitatea de a plăti taxe standard analiștilor privați,

poate primi ajutor în clinicile psihanalitice publice

sau găsiți alte surse de finanțare.
26. Cât de des au loc ședințele psihanalitice?
Freud și alți psihanaliști clasici au încercat

se întâlnesc cu pacienții lor de cel puțin patru până la șase ori a

săptămână. Terapeuții moderni se întâlnesc mai puțin cu pacienții

regulat, conform nevoilor clientului.

27. Cum să alegi psihanalistul potrivit?
Psihanalistul trebuie să fie atestat

un specialist care are un document despre un psihanalitic finalizat

formare într-un sistem acreditat instituție educațională. Este de dorit ca

avea experienţă în rezolvarea problemelor de tipul celor experimentate de

viitor pacient. Odată ce ai ales un terapeut, tu

este necesar să treci 4-6 şedinţe de analiză ca test

perioadă pentru a vedea dacă tu și terapeutul puteți lucra împreună

coopera.

28. Un psihanalist trebuie să fie bărbat (sau

femeie)?

Pentru majoritatea oamenilor, genul analistului nu este important. Excepție

sunt pacienți care și-au pierdut părinții în copilărie,

ei sunt adesea sfătuiți să caute un terapeut de același gen cu cel pierdut

mamă; dimpotrivă, oamenii care au o puternică antipatie faţă de

ambele genuri sunt sfătuite să evite colaborarea cu un terapeut

genul corespunzător. Există destul de multe teorii despre

cum pacienții și analiștii de diverse

sexe, cu toate acestea, aceste teorii sunt de obicei criticate prin unele

timp. Concluzia este foarte simplă - pacientul trebuie să aleagă astfel

terapeut în care simte încredere.

PSIHOTERAPIE PSIHOANALITICA

Ca sinonime pentru P. p. în literatura modernă, sunt folosite concepte precum „psihoterapie psihodinamică”, „psihoterapie orientată spre insight”, „psihoterapie explorativă”.
Deși unii psihanaliști, notează Curtis (Curtis H. C., 1991), sunt de părere că psihanaliza nu poate fi distinsă clar de P. p., cu excepția unor factori cantitativi precum numărul de ședințe programate în mod regulat pe o anumită perioadă de timp. o durată lungă însă, comparându-le din punct de vedere al calității procesului, se pot stabili diferențe semnificative. Având în vedere că aceste distincții pot fi estompate în punctul în care psihoterapia intensivă poate dobândi unele dintre caracteristicile descriptive și calitative ale psihanalizei, rămân încă diferențe în sensul experienței pacientului și natura interacțiunii dintre pacient și analist, precum și in interventiile tehnice care rezulta din aceasta experienta. . Unele dintre diferențe pot fi legate de scopurile respective ale acestor două intervenții terapeutice, mai ales când se trece din zona de frontieră în zona alocată fiecăreia dintre metode.
Numele în sine indică un parametru important: terapia, nu analiza. Deși este clar că cele două categorii nu se exclud reciproc, cu excepția, poate, că la extremele spectrului, scopul terapiei este de a sublinia atenuarea, ameliorarea, adaptarea și re-funcționarea. Aceleași fenomene apar în analiză, dar ele nu sunt considerate puncte finale și sunt supuse unei explorări ulterioare pentru a le determina semnificația și funcția, deoarece accentul este mutat pe atingerea unui alt scop - creșterea cunoașterii de sine și a capacității de a extinde constant conștientizarea. a interiorului viata mentala. Pentru ca acest proces să înceapă, să fie stabilit și să se mențină, este necesară o combinație specială de măsuri tehnice pentru a crea situația psihanalitică. Aceste tehnici includ: folosirea asocierii libere, care acoperă întregul domeniu psihologic, mai degrabă decât discuții concentrate; poziție culcat; întâlniri programate regulat de 4-5 ori pe săptămână; pozitia analistului, exprimand obiectivitate empatica, toleranta si neutralitate fata de reactiile pacientului; abținerea de a participa la viața non-analitică a pacientului sau la comportamentul său de tip transfer; răspuns la manifestările transferului prin clarificare și interpretare. În diferite etape, aceste elemente pot varia (se combină în moduri diferite), dar formează o configurație relativ constantă, ducând la apariția unor gânduri, sentimente și fantezii inconștiente sau neînțelese anterior, care devin mai accesibile pentru perspicacitate, modificare și integrare. într-o personalitate matură.
Orice modificare sau nerespectare a oricăruia dintre elementele situației psihanalitice poate afecta semnificativ natura materialului produs de pacient și calitatea interacțiunii cu analistul. Acest lucru este valabil mai ales pentru influența asupra celor două forțe dinamice centrale - transfer și rezistență, a căror analiză poate fi dificilă din cauza abaterii de la echilibrul optim al acestor forțe principale. specificații. Schimbarea selectivă a acestei combinații de posturi și proceduri poate contribui fie la o analiză proastă, fie la o psihoterapie bună, așa că este extrem de util să avem o înțelegere clară a psihicului uman și a consecințelor pentru pacient ale unei anumite abordări, precum și intervenții tehnice în pentru a selecta forma adecvată de psihoterapie care se va dovedi cea mai eficientă în atingerea obiectivelor pacientului.
Principala contribuție a psihanalizei, nu numai la psihoterapie și domeniul psihiatriei, ci și la medicină în general, este modul psihodinamic de gândire. Înseamnă luarea în considerare a influenței forțelor psihice inconștiente care interacționează dinamic cu procesele de apărare, afect și gândire pentru a obține adaptabilitate, mai mult sau mai puțin adaptare. Înțelegerea naturii și semnificației acestor procese ajută la alegerea unui tratament care să răspundă nevoilor și abilităților pacientului și să înțeleagă deciziile și compromisurile unice, supuse schimbării, la care ajunge fiecare persoană. O astfel de acoperire a acestei lumi interioare de impulsuri, sentimente și fantezii, cu toleranță și pasiune simultană, vă permite să ascultați, să învățați și poate să rezonați cu o altă persoană în moduri care sunt terapeutice în sine.
Făcând distincția între psihanaliză și P. p., trebuie subliniat faptul că aceasta se realizează cu scopul de a oferi un punct de vedere științific și sistem practicîn cadrul căruia se poate face o alegere informată a formei optime de psihoterapie. Într-adevăr, din punct de vedere pur practic și terapeutic, necesitatea dezvoltării unor forme științifice și utilitare tot mai mari de aplicare a psihoterapiei este de o importanță capitală. Rolul psihanalizei în această căutare este analog cercetării de laborator în descoperirea principiilor care pot servi drept bază pentru dezvoltarea ulterioară și utilizarea practică a psihoterapiei pe scară largă. Prin urmare, psihoterapia aplicată corespunzător nu trebuie considerată de mâna a doua sau doar o ieșire dictată de limitele realității. Practica arată că o formă de psihoterapie atent selectată poate fi cel mai bun tratament pentru anumite forme de psihopatologie.
Conceptele de conflict și compromis sunt o reflectare a proceselor mentale universale, care sunt eforturi care vizează atingerea unui echilibru care să satisfacă dorințele și cerințele tuturor aspectelor psihicului. Simptomele, trăsăturile de caracter, visele, transferul sunt toate compromisuri de diferite grade de complexitate, care exprimă elemente de dorință, protecție și pedeapsă. În orice formă de psihoterapie, ca și în orice comunicare umană, există potențialul ca forma de compromis să se schimbe în funcție de o anumită transformare a puterii relative a diferitelor componente. Ca și în relațiile sociale spontane, neintenționate, ca și în psihoterapia științifică, planificată, o persoană dureroasă, greu de compromis, poate folosi interacțiunea pentru a se simți mai mulțumită, mai puțin anxioasă, mai în siguranță, lipsită de vinovăție sau, dimpotrivă, condamnată, pedepsită, săracă. , etc. În orice caz, simptomele, trăsăturile, obstacolele preexistente pot deveni mai mult sau mai puțin intense, pot dispărea sau pot fi înlocuite. Freud (S.) a avut în vedere acest fenomen când a spus că mai mulți pacienți au fost vindecați prin religie decât ar fi vindecați vreodată prin psihanaliza. Dacă terapeutul este perceput ca un părinte bun care este susținător, reconfortant, sigur, iertător și generos, atunci echilibrul dintre componentele compromisului se poate schimba, adesea spre ameliorarea simptomatică; sau medicul este capabil să mobilizeze pacientul și să-l ajute să folosească rezervele sau tendințele mentale disponibile, în urma cărora se realizează un nou echilibru mai adaptativ. În formele intensive, expresive de psihoterapie, frecvente și prelungite, interacțiunea personală a pacientului și a terapeutului creează o oportunitate unică pentru o nouă experiență a relațiilor umane. Comportamente mai eficiente pot fi învățate prin încercări și erori într-un mediu de tratament mai sigur și mai permisiv, iar atunci când sunt integrate prin identificarea cu terapeutul, pot duce la o schimbare de durată a personalității.
Toate schimbările și modificările descrise mai sus apar și în psihanaliză. Un factor suplimentar oferit de analiză este extinderea conștientizării în tărâmurile mai profunde ale conflictului, în timp ce impulsurile și formele protectoare ale copilăriei sunt supuse unor investigații și modificări repetate, elaborate cu ajutorul unor procese mentale mai mature, obiective și afective. Selecția pacienților pentru o abordare psihoterapeutică specifică depinde de o evaluare a nevoii și capacității acestora de a iniția diferite procese de schimbare. Una dintre caracteristicile favorabile psihanalizei este conștientizarea suferinței sau a nemulțumirii alături de dorința de a se înțelege pe sine prin autoobservare. Acest lucru este de obicei asociat cu toleranța la frustrare și un bun control. În acest sens, abilitatea de a lucra productiv și de a menține relații cu ceilalți, precum și prezența simțului umorului și a gândirii metaforice, sunt încurajatoare. De obicei, crize acuteîn situația actuală de viață nu ajută o metodă de analiză largă, consecventă, autoreflectivă.
Având ca model acest ansamblu de caracteristici, se poate întocmi un profil de pacient pentru care P. p. este cea mai bună opțiune.Revoluția și criza sunt indicații pentru măsuri de susținere, de rezolvare a problemelor, cel puțin până la o stare de relativ control și calm. se instalează, permițând evaluarea capacităților individului. Dificultățile de control și toleranța la frustrare, adesea evidente din problemele de muncă și relaționale, stau la baza recomandării terapiei educaționale de sprijin. Capacitatea limitată de a reflecta asupra propriilor gânduri, sentimente și comportament se manifestă adesea în refuzul pacientului de a se angaja în auto-observare. Această limitare vorbește în favoarea unui tip de psihoterapie de susținere și directivă, mai degrabă decât a uneia concentrate pe înțelegere și rezolvarea conflictelor.
Factorii de timp, loc și costul psihoterapiei pot juca un rol decisiv. În plus, diferite combinații ale calităților descrise, care sunt inerente celor două tipuri principale de psihoterapie, pot dicta o formă intermediară de psihoterapie care combină trăsături expresive și de susținere.
Pentru a ilustra aceste principii și modul în care psihoterapia poate utiliza în mod selectiv anumite aspecte ale teoriei și tehnicii psihanalitice pentru a satisface nevoile specifice ale pacientului aflat în tratament, Curtis descrie mai întâi un caz care implică psihanaliza și apoi dă exemplul lui P. p.
Prima pacientă - o femeie extrem de inteligentă de 25 de ani, o lucratoare de scenă - în ciuda creșterii succesului și a recunoașterii, a început să experimenteze sentimente de depresie, iritabilitate și tensiune. În plus, în ultima perioadă și-a pus la îndoială viața sexuală foarte activă, marcată de dese victorii asupra bărbaților pe care i-a întâlnit pe parcursul ei artistic. Aceste probleme se pare că au coincis cu o aventură destul de tumultoasă cu un bărbat pe care l-a sedus și cu care a început ulterior o relație serioasă. Victoriile ei sexuale au fost trăite ca întâmplătoare și au fost mai satisfăcătoare în ceea ce privește puterea asupra bărbaților decât sub aspect strict sexual. În timp ce aventurile ei amoroase au fost un vehicul pentru cariera ei, ea nu a simțit că este folosită, mai degrabă credea că folosește bărbați în propriile ei scopuri.
Bunul ei simț i-a spus că bărbatul cu care era implicată era de înaltă calitate din toate punctele de vedere și era un candidat demn la căsătorie, care era scopul ei final. Și totuși ea nu s-a simțit niciodată în largul lui, și împotriva voinței ei l-a batjocorit și nu a avut încredere în el. Dându-și seama că era în pericol și putea să-l piardă și, cel mai important, simțind un fel de nevoie perversă de a-l alunga, a început să caute ajutor în analiză.
În maniera ei obișnuită, ea a început viguros analiza, de parcă ar fi vrut să depășească o boală sau să câștige o bătălie cu un psihanalist. Această atitudine a servit-o bine timp de câteva luni, în timp ce și-a explorat istoria și comportamentul în detaliu. Deși simțea că se poate controla mai bine și se poate privi mai larg, ea a înțeles că conștientizarea reală și schimbarea comportamentului ei de neînțeles erau încă dincolo de atingerea ei. A urmat apoi o perioadă de interes sporit pentru psihanalist și viața lui personală, iar ea, cu plăcere și în același timp cu invidie, i-a atribuit diverse cunoștințe și realizări deosebite. Aceste sentimente au căpătat în curând o colorare erotică, iar în comportamentul ei, la început ascuns, apoi în mod clar, a început să apară dorința de a seduce doctorul.
Când această dorință a început să prevaleze, ea a pierdut adesea din vedere scopul analizei sale, iar psihanalistul i-a subliniat asemănarea acțiunilor ei în timpul procesului de tratament cu dorința caracteristică de a seduce și de a câștiga fiecare bărbat semnificativ pentru ea. Apoi a sugerat că era de înțeles că ea ar fi dispusă să recurgă la metoda încercată și adevărată de a face față anxietății atunci când se confruntă cu situații noi și amenințătoare în timpul analizei. Această clarificare, repetată și dezvoltată pe parcursul mai multor săptămâni, a dus la o schimbare vizibilă a comportamentului ei. A început să aibă vise neliniştite (fiind urmărită sau atacată), apoi i-a devenit frică să nu participe la şedinţe analitice şi, intrând în birou, a experimentat anxietate şi timiditate. A început să se îmbrace mai conservator și a devenit mai puțin provocatoare. Observând că a început să roșească des, ea a spus că se simte ca o fecioară speriată.
Această schimbare dramatică - de la seducătoarea îndrăzneață la fecioara înspăimântată - a fost interpretată de psihanalist ca apariția unei nevroze de transfer, adică ca o expresie regresivă și distonică a unor aspecte ale fanteziilor îndepărtate ale copilăriei, concentrate acum asupra psihanalistului. într-o formă reînviată şi în acelaşi timp alterată. Această experiență afectivă nu este deloc identică cu cea a copilăriei, pentru că aceasta din urmă a suferit o dezvoltare și o transformare și acum are loc și se întipărește în personalitatea unui adult care este partener într-o relație cu adevărat terapeutică. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că atât temele majore, cât și relațiile specifice din copilărie pot fi reunite și reexperimentate afectiv.
Gradul și natura nevrozei de transfer pot varia foarte mult de la pacient la pacient. Pentru unii, aceasta este o experiență vie, captivantă, care este greu de cuprins în cadrul analizei, care duce la o reacție sau o fugă. La altele, se exprimă ca o palidă, slăbită – „este, atunci nu este” – o experiență cuprinsă în limite sigure de mecanismele de protecție ale personalității, care funcționează prea bine. Ar fi mai corect să numim aceste manifestări fenomene de transfer, mai degrabă decât nevroză de transfer, ceea ce sugerează o structură mentală mai organizată, mai stabilă. Uneori, recunoașterea unei nevroze de transfer poate fi întârziată sau ascunsă de manifestarea puternică a aspectului defensiv al încăpățânării sau apatiei, mai degrabă decât de calitățile mai caracteristice ale impulsului energetic și ale afectului. În alte surse de informare, precum vise, fantezii, amintiri sau, de multe ori mai important, în reacțiile empatice sau contratransferul psihanalistului, aceste stări de rezistență pot fi văzute ca un element al nevrozei de transfer, cu atât mai mult sunt exprimate stări erotice sau de furie. . Conceptual, ele reprezintă ceea ce A. Freud (Freud A.) a numit transferul protecției, întrucât provin din mecanisme de protecție apărute în încercările copilului de a stabili echilibrul și controlul în raport cu impulsurile amenințătoare.
În cazul pacientului descris, starea de anxietate în care respirația se oprește și persoana se înroșește a fost investigată nu numai cu ajutorul viselor și asocierilor pacientului, ci și cu ajutorul reacțiilor empatice ale psihanalistului. Imaginea „gazelei înspăimântate” și sentimentul de nerăbdare din reacția psihanalistului au fost mesaje cheie care sugerau că pacientul se lupta cu o fantezie masochistă în care doctorul a fost distribuit în rolul unui sadic atacator. Câteva versiuni diferite ale acestei interpretări au dus la manifestări din ce în ce mai clare ale acestei fantezii în vise și imagini conștiente.
Odată cu apariția amintirilor și a elementelor de vis asociate cu casa particulară în care a trăit pacienta la vârsta de cinci ani, a fost posibil să se înceapă să interpreteze conexiunile genetice și să reconstruiască o imagine mai holistică a dezvoltării nevrozei sale. De exemplu, ea a recunoscut că anxietatea pe care a experimentat-o ​​în timpul sesiunii de analiză a fost identică cu anxietatea ei din copilărie, la scurt timp după ce a fost martoră la mai multe întâlniri sexuale între părinții ei. La început, acest lucru s-a exprimat prin faptul că ea a început să se teamă de tatăl ei, a început să fugă de el alarmată și entuziasmată când s-a întors acasă, ceea ce l-a făcut să o fugărească. Aceasta - bun exemplu formând un compromis sub forma unei acţiuni simptomatice: fuga ei neliniştită l-a provocat pe tatăl ei să o urmărească. Interesant este că eforturile pacientei de a găsi o soluție mai confortabilă la conflictul ei legat de concepțiile greșite masochiste despre rolul sexual al femeii au luat o formă mai sublimată, mai degrabă decât pur și simplu nevrotică. În copilărie și simțind frică și izolare, ea s-a răsfățat adesea în fantezii romantice și a jucat rolul eroinei basmelor și poveștilor familiare. În adolescență, și-a depășit timiditatea și anxietatea și a participat la piese școlare, ceea ce a condus-o pe scenă. Activitatea scenică o mulțumi și mai absorbea. Mai întâi, a scăpat de sentimentele ei anxioase, iar mai târziu a dezvoltat o apărare împotriva fricii - o tranziție care a făcut ca actoria pe scenă să fie mai suportabilă. Concomitent cu aceste schimbări însă, ea a dezvoltat o promiscuitate sexuală contrafobă, care a condus-o la psihanaliza.
Acest rezumat de cinci ani de analiză poate servi drept paradigmă pentru o serie de teme suplimentare de transfer care au fost dezvoltate și explorate: rivalitatea cu fratele mai mare; ura pentru un tată care nu o iubea suficient; identificarea cu o mamă victimă care, ca răspuns la chin, putea domina în mod sadic bărbații - toate acestea au fost rezolvate și corelate cu nevoia ei de a seduce bărbații. Relațiile cu bărbații, care i-au adâncit depresia anxioasă, nu au putut fi menținute mult timp; și abia târziu în analiză, după ce a fost efectuat un transfer suficient, ea a intrat într-o relație care a dus în cele din urmă la căsătorie. Această perioadă a fost deosebit de fructuoasă din punct de vedere analitic, deoarece a necesitat un studiu atent al sentimentelor ei în transferul față de o capacitate crescândă de a înțelege și de a urmări până la capăt scopurile ei sexuale mature, care acum erau eliberate.
O caracteristică importantă a acestui istoric de caz scurt și concis este selecția unui pacient cu conflict intrapsihic recognoscibil, cuplată cu o structură de personalitate cu bune abilități de adaptare, oferind un mediu terapeutic stabil, sigur, care să permită utilizarea asocierii libere pentru a ajunge la episoadele mentale. de sens și procese de care la acest pacient a fost ferit. Acest lucru este de obicei asociat cu anxietatea cu privire la regresie și pierderea controlului, ceea ce duce la dependența și fixarea pe simptomele familiare și mecanismele de apărare ca primă linie de apărare. Este necesară o explicație pentru a ajuta pacientul să înțeleagă unele dintre stereotipurile și semnificațiile acestor forme obișnuite de comportament. Pe măsură ce aceste stereotipuri devin mai puțin automate și mai inconfortabile, manifestările de transfer vor deveni mai pronunțate. Acestea vor fi expresii ale sentimentelor și fanteziilor din copilărie reprimate anterior. Experiența, observarea și înțelegerea acestui amestec de modalități reînviate și reactive de manifestare a aspirațiilor conflictuale vor deveni acum centrul analizei, iar acestea sunt abordate prin interpretarea și reconstrucția originii lor.
Spre deosebire de aceasta, Curtis oferă un exemplu de terapie psihanalitică folosind anumite aspecte ale psihanalizei, dar cu diferențe semnificative.
Unii pacienti, din motive datorate realitatii si psihopatologiei, nu se incadreaza in indicatiile psihanalizei. Acest lucru poate necesita o combinație creativă de tehnici care oferă sprijin și o nouă experiență interpersonală, prin care stima de sine și înțelegerea pot fi îmbunătățite. Fără a crea acces la factorii dinamici și genetici inconștienți, lucrul îndelungat cu derivatele acestor elemente de condiționare contribuie la creșterea personală și la înțelegerea de sine.
Un astfel de pacient a fost un stagiar universitar de 28 de ani care s-a luptat cu anxietatea socială, neglijarea academică și crizele de depresie. Lucrarea sa de disertație a fost întârziată de aceste simptome și, în mai multe rânduri, a fost pe punctul de a fi expulzat. Avea prieteni bărbați care îi împărtășeau interesele intelectuale și muzicale; A dus o viață destul de izolată. Viața lui sexuală s-a limitat la relații cu patru sau cinci femei, cu care a reușit să stabilească doar relații sexuale satisfăcătoare, fără intimitate reală. Și-a pierdut speranța de a găsi o femeie care ar dori să se căsătorească cu el, pentru că era conștient că anxietatea și neîncrederea lui puteau provoca înstrăinare.
După cum v-ați putea aștepta, a fost nevoie de multă muncă pentru a veni la tratament. Anxietatea lui, care avea o nuanță de precauție și neîncredere, a fost un obstacol imediat în calea psihoterapiei, precum și o problemă principală, de lungă durată. Uneori glumea întunecat despre ea, iar acest lucru l-a convins pe psihanalist că această trăsătură a lui nu ajungea la nivelul tulburărilor paranoide. Având în vedere sensibilitatea și reticența pacientului, psihanalistul a concluzionat că acesta ar beneficia cel mai mult de pe urma psihoterapiei intensive, pe termen lung, care să-i permită să înțeleagă și să-și depășească teama de a fi prins sau umilit. Psihanalistul a propus și o perioadă de probă, după care pacientul, dacă vede că nu are încredere în medic, are dreptul de a opri tratamentul. Această „ieșire de urgență” a dat pacientului un oarecare sentiment de siguranță, în timp ce recomandarea psihanalistului pentru psihoterapie intensivă l-a convins că are nevoie de ajutor.
Lucrările au început conform programului. De două ori pe săptămână, pacientul și psihanalistul stăteau față în față, explorând atât experiențele zilnice ale pacientului, cât și reacțiile acestuia la psihanalist și psihoterapie. Primele luni au fost în mod clar o perioadă de probă în care pacientul a căutat și uneori a găsit confirmarea îndoielilor sale cu privire la intențiile sau capacitatea analistului de a-l ajuta; doctorul s-a străduit mai ales să-l urmărească pe a lui sentimente interioareși reacții, conștienți de sensibilitatea pacientului. Erorile și neînțelegerile psihanalistului au fost discutate cu sinceritate, nu doar pentru a le lămuri, ci și pentru a înțelege percepția lor de către pacient. Psihanalistul a răspuns la întrebările pacientului despre vacanță, decorul biroului, mașina etc., dar dacă a considerat întrebările prea personale sau dacă răspunsul la acestea ar interfera cu psihoterapia, atunci i-a spus pacientului despre asta. De obicei zâmbea și era de acord.
Efectul după primele șase luni de astfel de muncă a fost exprimat în slăbirea treptată a vigilenței pacientului. Se simțea mai încrezător că psihanalistul nu își va permite să-l atace, nu va încerca să-și folosească cuvintele împotriva lui și să-l domine. Acum i-ar putea dezvălui psihanalistului câteva dintre secretele, fanteziile și amintirile dureroase din copilărie. Încrederea crescută în analist, bazată pe experiența de a trata cu el în procesul de investigare deschisă și înțelegere a evenimentelor care au loc în cadrul acestei experiențe, a fost întărită și mai mult de faptul că pacientul își asocia acum neîncrederea cu traumele și resentimentele si-a amintit. Întrucât abordarea psihoterapeutică nu a produs material care să dezvăluie proiecțiile și transformările experiențelor sale traumatice, psihanalistul s-a mulțumit să creeze o imagine coerentă a vieții sale până în prezent. Îmbunătățirea simptomatică, creșterea încrederii în sine - toate acestea au făcut posibil ca pacientul să își finalizeze dizertația. Relațiile lui cu femeile au devenit mai libere și mai intime și se pare că intenționa să se căsătorească când psihanalistul i-a vorbit pentru ultima oară.
Această terapie a durat trei ani și a constat din două elemente principale. Primul este ceea ce Bibring (Bibring E., 1954) a numit „manipulare empirică”, în care pacientului i se oferă posibilitatea, în cadrul și în afara tratamentului, de a câștiga o nouă experiență care poate avea un efect mutațional. Acest lucru se poate face într-o atmosferă permisivă, încurajatoare de terapie și cu ajutorul transferului. În acest caz, transferul nu a fost analizat, ca în psihanaliza, deși s-a discutat despre experiența transferului și a fost folosită pentru a clarifica modalitățile prin care pacientul își poate construi relația cu psihoterapeutul și alte persoane.
Al doilea element important din punct de vedere tehnic este clarificarea tiparelor de comportament ale pacientului și originea acestora din influențele de dezvoltare trecute. O astfel de reconstrucție diferă de cea efectuată în psihanaliză prin aceea că îi lipsește parametrul conflictului inconștient și al fanteziei integrate în mod explicit în acest conflict. Cu toate acestea, reconstrucția poate oferi un sentiment de permanență și stabilitate și auto-înțelegere, care are un efect stabilizator.
Pe baza principiilor și conceptelor psihanalitice de funcționare mentală revizuite și a exemplelor clinice prezentate, Curtis a făcut câteva recomandări tehnice de bază pentru P. p.:
1) identifica problemele dinamice cruciale pentru a localiza și limita acțiunile terapeutice întreprinse;
2) nu atingeți aspecte ale personalității care nu sunt strâns legate de problema centrală;
3) concentrarea asupra relațiilor curente ale pacientului și apărării personalității;
4) susține abilitățile și resursele adaptative ale pacientului;
5) creați o atmosferă stabilă, receptivă de sprijin și respect;
6) încurajează modalități mai adaptative de eliminare a simptomelor dureroase prin noi mișcări și identificări.
În stadiul în care pacientul prezintă o îmbunătățire permanentă, trebuie luată în considerare problema sfârșitului tratamentului. Obiectivele limitate ale psihoterapiei necesită ca regresia la dependența de terapeut să fie controlată prin sprijinirea și încurajarea pacientului să urmeze un comportament independent. Dovezile unei abilități crescute de a funcționa independent trebuie recunoscute ca o realizare lăudabilă, dorința pacientului de a opri tratamentul este de obicei însoțită de anxietate, care poate fi redusă prin recunoașterea și credința terapeutului în capacitatea pacientului de a menține îmbunătățirea obținută.
Vezi și DIRECȚIA DINAMICĂ ÎN PSIHOTERAPIE, PSIHOANALIZA CLASICĂ.

Enciclopedie psihoterapeutică. - Sankt Petersburg: Petru. B. D. Karvasarsky. 2000 .

Utilizarea psihanalizei în psihoterapie

1. Principalele prevederi ale terapiei psihanalitice, ca terapie axată pe psihanaliza

1.1 Focalizarea terapiei psihanalitice

Psihoterapia psihanalitică se concentrează în principal pe impactul experienței trecute asupra formării unui astfel de comportament specific - prin abilități cognitive speciale (apărări), interacțiune interpersonală și percepția unui partener de comunicare (transfer) - care a dobândit o repetare constantă și astfel afectează sănătatea pacientului. .

tabelul 1

Focus - Impactul experienței trecute (abilități cognitive, afecte, fantezii și acțiuni) Scop - Înțelegerea funcționării mecanismelor de apărare ale pacientului și a reacțiilor de transfer, în special, în forma în care acestea se manifestă în cursul comunicării dintre pacient iar terapeutul

Trecutul individului există în prezentul său, datorită memoriei și biologiei. Predicția așteptată a prezentului și viitorului se formează pe baza experienței, a trecutului și a biologiei. În același mod, limbajul metaforic al pacientului poate reflecta o organizare specială (un set de sentimente, gânduri și comportamente) formată în trecut și care îi afectează abilitățile, percepțiile și comportamentul actual. Explorând sensul prezent al evenimentelor în contextul trecutului, psihoterapeutul-psihanalistul caută să schimbe aceste „sisteme de organizare” ale comportamentului său, ajutând la asigurarea faptului că informația și experiența sunt organizate diferit în viitor. Psihoterapia psihanalitică se bazează pe principiile funcționării psihicului și pe tehnicile psihoterapeutice dezvoltate inițial de Sigmund Freud. Freud și-a început activitatea cu hipnoza, dar mai târziu a ajuns la asocierea liberă ca metodă de înțelegere a conflictelor inconștiente necunoscute care au apărut în cursul dezvoltării umane, începând din copilărie și au continuat până la viața adultă. Astfel de conflicte sunt acele comportamente care au fost stabilite ca grupuri de sentimente, gânduri și acțiuni. Ele au apărut ca urmare a interacțiunii diferitelor evenimente din istoria de dezvoltare individuală a unei persoane cu predispoziție biologică.

De obicei, astfel de conflicte inconștiente apar fie între dorințele (impulsurile) libidinale sau agresive și frica de pierdere, teama de răzbunare și limitările determinate de realitate, fie într-o ciocnire a dorințelor opuse.

Conflictul „nevrotic” poate duce la anxietate, depresie și simptome somatice, încetinirea creșterii profesionale și sociale, dificultăți sexuale și relații interpersonale care fac adaptarea dificilă. Astfel de conflicte nevrotice inconștiente se manifestă destul de evident ca modul de a se comporta, de a simți, de a gândi, de a fantezi și de a acționa al pacientului. Percepute în copilărie, ele pot corespunde viziunii copilărești a pacientului asupra lumii din jurul lor, pot fi adaptative și chiar necesare supraviețuirii într-o anumită perioadă. Chiar dacă aceste conflicte nu sunt inițial recunoscute de pacient, în cursul muncii psihoterapeutice ele ies la suprafață, iar multe dintre consecințele lor devin mai evidente.

Psihoterapia psihodinamică poate fi pe termen scurt și pe termen lung. Tratamentul poate dura luni sau chiar ani. Freud a observat că lucrul cu inconștientul necesită continuitate, regularitate și stabilitate. Din această poziție urmează recomandările sale privind organizarea spațială și temporală a mediului terapeutic. Tratamentul pe termen lung, de fapt o dată, nu are un sfârșit fix, iar data de încheiere este greu de stabilit la începutul procesului de tratament. Durata tratamentului depinde de numărul de zone de conflict care trebuie rezolvate în timpul unui astfel de tratament. Sedintele de psihoterapie se tin de obicei de doua-trei ori pe saptamana, desi pentru tratamentul de scurta durata, o sedinta pe saptamana este norma obisnuita. Întâlnirile mai dese cu medicul îi permit să pătrundă mai adânc în viața interioară a pacientului său și să conducă la o dezvoltare mai completă a transferului. Întâlnirile frecvente sprijină și pacientul pe toată perioada de tratament.

1.2 Tehnici de bază ale terapiei psihanalitice

În lucrarea noastră, vom avea în vedere câteva tehnici psihanalitice, și anume alianța de lucru, metoda asocierii libere, transferului, interpretării.

Alianța de Muncă.Schimbarea comportamentală are loc în psihoterapia psihodinamică prin două procese: înțelegerea proceselor cognitive și afective emanate din copilărie (mecanisme de apărare), precum și înțelegerea relațiilor conflictuale formate la pacient cu cele mai importante obiecte din copilărie, și reînvierea acestora în relaţia cu terapeutul (transferul). Diagnosticul înțelegerii unor astfel de sentimente și percepții este punctul central al tratamentului. Mediul de tratament trebuie organizat astfel încât să fie cât mai ușoară scoaterea la suprafață a acestor fenomene și astfel încât să permită analizarea lor fără a le amesteca cu realitatea relației dintre pacientului și doctorului și nu le respinge ca fiind ceva banal.

O condiție inițială necesară pentru succesul în psihoterapie orientată psihanalitic este nevoia pacientului de a lua parte la o astfel de muncă și încrederea lui în relația sa cu terapeutul său. R. Greenson dă acestei componente denumirea de „alianță de lucru”. Alianța de lucru se manifestă în dorința pacientului de a respecta regulile procedurii psihanalitice și de a coopera cu analistul. O astfel de alianță este construită pe realitățile tratamentului - lucrând împreună pentru a atinge un obiectiv comun, precum și constanța și fiabilitatea terapeutului. Numai în contrast cu alianța terapeutică stabilită, pacientul își poate vedea sentimentele de transfer și poate deveni conștient de distorsiunile relaționale pe care aceste sentimente le aduc. Este important de remarcat faptul că ceea ce pacientul aduce pentru a fi luat în considerare în psihoterapie este punctul central al tratamentului. Profunzimea interpretării și cercetării ar trebui să fie întotdeauna la nivelul nevoilor de moment ale pacientului, să nu rămână în urmă și să nu treacă înaintea gândurilor și sentimentelor acestuia.

Asociații libere. Metoda de asociere liberă- o procedură psihanalitică de studiu a inconștientului, în timpul căreia clientul vorbește liber despre tot ce-i vine în minte, oricât de absurd sau obscen ar părea. Asocierea liberă a pacientului trebuie încurajată. Acest lucru se realizează într-un mod foarte simplu. Pacientului i se spune că este liber să vorbească despre orice. Sarcina principală a terapeutului în acest caz este să asculte curentele profunde ale asociațiilor pacientului. Aceasta presupune înțelegerea legăturii unei povești cu alta, identificarea atitudinii pacientului față de persoana despre care vorbește, atenție la impresiile pe care pacientul le are despre medicul său. Adesea, auzind o oarecare ambiguitate in asocierile pacientului, terapeutul poate deschide calea catre un conflict inconstient si o persoana semnificativa din trecutul pacientului cu care este asociat acest conflict.

« De exemplu, un pacient vine la un psihoterapeut imediat după o ceartă cu iubita lui și spune: „O vreau înapoi”. Dacă simți aici un dublu sens în propoziție - să fii din nou cu ea sau să o recuperezi pentru a te răzbuna pe ea - atunci cu greu vei fi surprins să auzi asta, deși pacientul a spus la început că vrea fii din nou cu ea.iubita lui, la sfarsitul sedintei isi descrie deja revansa fantastica. (Fantezia lui a fost împrumutată dintr-un film vechi. A fanteziat despre plăcerea cu care avea să unge un grapefruit pe fața fetei.) Sentimente conflictuale – dor de ea și un sentiment de ură – sunt deja indicate la începutul ședinței. Acest tipar obișnuit de reacție la respingere s-a dezvoltat pentru el în relația sa din copilărie cu mama sa, care probabil a experimentat aceleași sentimente conflictuale pentru el și l-a alungat odată din casă cu un cuțit. Desigur, nu era încă pregătit să audă despre o astfel de conexiune, dar devenise deja destul de evident. Acest „model” putea fi acum observat și ghidat pacientul pe calea conștientizării treptate, lente. .

Transfer (Transfer).În psihoterapia psihanalitică, unul dintre cele mai importante instrumente în mâinile terapeutului este dezvoltarea și înțelegerea transferului. Transferul (transferul) este o reproducere inconștientă de către pacient în relația „aici și acum” a experienței timpurii a relațiilor cu persoane semnificative din mediul său. Astfel, sentimentele și impulsurile conflictelor din trecut sunt proiectate asupra unei persoane reale în prezent (de exemplu, un psihanalist). Transferul este un val din trecut care copleșește prezentul și lasă urme care nu pot fi confundate cu nimic. Transferul este forța motrice din spatele procesului prin care dificultățile pacientului „prin viață și se materializează” în cabinetul terapeutului, permițând o examinare profundă a ceea ce sunt și a modului în care sunt realizate în mediul său real și semnificativ. De fapt, acesta este ceea ce distinge psihoterapia psihodinamică de toate celelalte forme de psihoterapie mai mult decât orice altceva, și anume înțelegerea transferului și analizarea acestuia, mai degrabă decât pur și simplu încercarea de a-l depăși.

O modalitate de a înțelege conceptul de transfer este să ne imaginăm că creierul uman este parțial format din seturi de amintiri ale fiecăreia dintre personalitățile importante din trecutul unei anumite persoane. Astfel de seturi organizate de amintiri sunt numite „reprezentări obiect” și atunci când o persoană întâlnește o altă persoană, necunoscută, începe să formeze o nouă reprezentare a obiectului. Inutil să spun că un astfel de proces începe și se desfășoară într-o anumită măsură doar atunci când o persoană nouă prezintă interes pentru observator, dar când începe un astfel de proces, observatorul, încercând să-și înțeleagă noua cunoștință, începe să-și scotocească memorie în căutarea acelor standarde care au permis evaluarea și compararea noului individ. Curând, atât reprezentările obiectelor vechi, cât și cele noi sunt legate psihologic, răspunzând nevoii de familiaritate a observatorului sau unei alte nevoi psihologice. Străinul este studiat prin idei, gânduri și sentimente care au fost inițial destinate unui vechi prieten, rudă, persoană iubită sau dușman.

O mare parte din activitatea psihică umană are ca scop menținerea inconștientului dincolo de conștient cu ajutorul unui mod special de gândire. Datorită faptului că transferul aduce de obicei la viață aspecte de mult uitate, conflictuale ale relației, de foarte multe ori pacientul caută să respingă sentimentele, gândurile și amintirile conținute în ele și, în același timp, respinge psihoterapeutul psihodinamic și în general încearcă pentru a întrerupe terapia. Astfel de idei de transfer rezistente trebuie înțelese pentru a utiliza transferul în mod eficient pentru a obține un rezultat de succes al tratamentului.

Interpretări.Obiectele de interpretare pot fi: transferul, realitatea externă, experiența trecută a pacientului și mecanismele sale de apărare.

Kernberg distinge clarificarea, confruntarea și interpretarea propriu-zisă în procesul de interpretare. Primul pas în interpretare este clarificarea. Este o invitație adresată pacientului de a explora material care pare nebulos, misterios sau contradictoriu. Clarificarea are două scopuri - să clarifice anumite date și să evalueze în ce măsură pacientul este capabil să le realizeze. În această etapă, analistul se întoarce la nivelurile conștient și preconștient ale psihicului. Din punct de vedere tehnic, procedura de clarificare arată cam așa: psihanalistul selectează în ședință unul dintre aspectele comportamentului verbal sau non-verbal al pacientului, își concentrează atenția asupra acestuia și îl oferă ca material pentru asociere. Ca urmare, în domeniul analizei intră fenomene noi, până acum inexplicabile.

Kernberg oferă o serie de exemple ale tehnicii de clarificare:

a) „Am observat că ori de câte ori îmi mut scaunul, te uiți îngrijorat la ceas. Aveți vreo părere despre asta?" (clarificarea transferului);

b) „Tot repeți că orice femeie din locul tău ar face la fel ca tine și că nu vezi nimic special în sentimentul tău de dezgust față de bărbați. Ai putea explica punctul tău de vedere?” (clarificarea presupusului mecanism de apărare).

Al doilea pas în procesul de interpretare este confruntarea. Aduce pacientul la conștientizarea aspectelor contradictorii și inconsistente ale materialului asociativ, îi atrage atenția asupra faptelor care nu au fost realizate anterior de el sau au fost considerate de la sine înțelese, dar în același timp contrazic celelalte idei, opinii sau acțiuni ale sale. În procesul confruntării, analistul poate raporta materialul ședinței curente cu evenimentele externe din viața pacientului, dezvăluind astfel posibila legătură a relației terapeutice „aici și acum” cu celelalte relații interpersonale ale acestuia. Obiectul confruntării, precum și clarificarea, poate fi transferul, realitatea externă, experiența trecută a pacientului și apărarea acestuia. Iată exemple de confruntare:

a) „Ați respins fără ezitare toate considerentele exprimate de mine în cadrul ședinței de astăzi și, în același timp, ați repetat de mai multe ori că nu ați primit nimic de la mine astăzi. Ce părere ai despre această?" (confruntare legată de transfer);

b) „Există sentimentul că dorința de a găsi o altă femeie apare în tine de fiecare dată când descoperi în mod neașteptat trăsături care îți plac în caracterul partenerului tău” (confruntare legată de apărări).

La fel ca etapa de clarificare, confruntarea se adresează nivelurilor conștiente și preconștiente ale psihicului pacientului, punând scena interpretării. Interpretarea completează un singur ciclu interpretativ prin legarea materialului conștient și preconștient al pacientului de factori determinanți inconștienți presupusi. Scopul său este de a obține un efect terapeutic prin aducerea în conștiința pacientului a motivelor și apărărilor sale inconștiente și înlăturând astfel inconsecvența materialului raportat de acesta. Interpretarea este un dispozitiv psihanalitic, cel mai profund ca impact asupra pacientului.

Analistul poate interpreta transferul, realitatea externă, experiențele și apărările trecute ale pacientului și poate lega toate aceste observații de presupusele experiențe trecute inconștiente ale pacientului (astfel de interpretări sunt numite interpretări genetice). Să ne uităm la câteva exemple:

a) „Mi se pare că încerci să mă provoci la o ceartă cu tine pentru a alunga fanteziile sexuale despre mine. Ce părere ai despre această?" (interpretarea transferului);

b) „Poate că încercările tale de a nega prezența unor atacuri ascunse la adresa ta în discursul adversarului tău politic indică cât de mult te temi de intensitatea propriei urii față de el” (interpretarea apărărilor);

Principiile principale ale interpretării psihanalitice includ următoarele:

În primul rând, ar trebui să interpretați materialul care predomină în această sesiune. Totuși, analistul ar trebui să interpreteze numai atunci când, în opinia sa, pacientul nu poate face acest lucru singur.

În primul rând, materialul care este mai aproape de conștiință este interpretat, iar apoi - mai profund, mai puțin conștient. În conformitate cu acest principiu, psihanalistul interpretează mai întâi apărările și abia apoi conținutul ascuns în spatele lor.

În interpretarea faptului că pacientul nu este conștient de nimic, analistul trebuie să includă în interpretarea sa o indicație a posibilelor motive pentru această „neconștientizare” defensivă. Oferind pacientului o explicație a motivului pentru care recurge la o astfel de apărare, analistul îl ajută astfel să accepte acest conținut pe care l-a respins.

Interpretarea trebuie să includă o descriere a naturii conflictuale a dinamicii mentale a pacientului.

Psihanalistul ar trebui să interpreteze numai în următoarele condiții:

a) este capabil să formuleze mai mult sau mai puțin clar o presupunere despre ceea ce se află în spatele declarației pacientului;

b) este suficient de sigur că dacă pacientul este de acord cu această presupunere, nivelul de conștiință de sine al acestuia din urmă va crește; dacă interpretarea se dovedește a fi greșită, va servi totuși la clarificarea situației;

c) pare puţin probabil ca pacientul să poată ajunge singur la această concluzie, fără ajutorul interpretărilor analistului.

Până la îndeplinirea tuturor acestor trei condiții, psihanalistul fie rămâne tăcut, fie se limitează la utilizarea tehnicilor de clarificare și confruntare. Când apar, ele trebuie interpretate cât mai curând posibil.

1.3 Indicații și contraindicații

Psihoterapia psihanalitică folosește tehnici specifice și o înțelegere specială a funcționării mentale pentru a selecta și a furniza intervenții adecvate din partea terapeutului. Ca și în cazul altor tipuri de tratament, există indicații și contraindicații.

Psihoterapia psihodinamică obține rezultate mai bune cu tulburări psihice de nivel „nevrotic”. Rădăcinile unor astfel de conflicte, de regulă, se află în „complexul oedipian”, iar pacientul le experimentează de obicei ca „interne”. Acestea sunt tulburările obsesiv-compulsive, tulburările de anxietate, tulburările de conversie, bolile somatice psihogene, distimia, tulburările afective uşoare până la moderate, tulburările de adaptare şi tulburările de personalitate uşoare până la moderate. Acei pacienți care sunt capabili să gândească în termeni psihologici, să observe sentimentele fără a reacționa la acestea în acțiune, care sunt capabili să obțină ameliorarea simptomelor prin înțelegere, pot primi un mare ajutor din partea psihoterapiei psihodinamice. Pacientul care se afla intr-un mediu care il poate sustine in familie, cu prietenii, la locul de munca - obtine de obicei un succes mai mare, pe masura ce foloseste terapia mai eficient. Un astfel de pacient nu are nevoie de un terapeut ca sursă inițială de sprijin sub stresul vieții sau al tratamentului. Pacienții cu boli mai grave, cum ar fi depresia severă, schizofrenia sau tulburarea de personalitate limită pot fi, de asemenea, tratați cu psihoterapie psihodinamică. Pentru astfel de pacienți, tratamentul vizează de obicei modificarea factorilor care au cauzat boala, o mai bună adaptare, eliminarea simptomelor și readucerea lor la viața normală. Pacienții cu patologie „preoedipală” severă nu pot fi considerați candidați potriviți pentru tratamentul cu psihoterapie psihodinamică. Acest lucru se manifestă prin incapacitatea lor de a forma relații diadice de sprijin reciproc, preferința pentru relațiile de exploatare într-un stil de viață haotic, reacții emoționale reale (și chiar periculoase). Principalele cerințe ale psihoterapiei psihodinamice - ca pacientul să aibă un ego puternic de observație și capacitatea de a stabili o relație terapeutică de sprijin reciproc - astfel de pacienți nu își pot permite

Freud credea că, din moment ce pacienții psihotici sunt în esență narcisiști, ei nu pot fi tratați prin psihanaliza, deoarece nu pot dezvolta o nevroză de transfer. Diviziunea rămâne pe loc, dar astăzi mulți pacienți care nu pot fi încadrați în mod clar într-o categorie sau alta pentru că au trăsături atât de nevroză, cât și de psihoză sunt tratați în acest fel. Mai mult, în prezent unii analiști consideră că este posibil să efectueze analize clasice cu psihotici și să obțină rezultate terapeutice bune. . Majoritatea analiștilor, totuși, sunt de părere că pacienții fixați narcisic necesită modificări în procedura psihanalitică standard.

2. Contribuția lui Kohut la dezvoltarea modernă a psihoterapiei psihanalitice

.1 Principalele idei ale lui Kohut în construcția teoretică a psihologiei sinelui

Kohut a dezvoltat un aspect al conceptului de narcisism al lui Freud care i-a permis să se îndepărteze complet de teoria pulsiunii și să propună cu fermitate o teorie a „Eului”. Înainte de Kohut, narcisismul era considerat o afecțiune patologică în care o persoană - ca miticul Narcis care își admiră reflectarea într-un lac de pădure - își consideră corpul și personalitatea ca centru al universului și singurul criteriu de valoare. Cunoaștem cu toții oameni care vorbesc doar despre ei înșiși sau despre experiențele lor, fără a acorda nicio importanță gândurilor și sentimentelor celorlalți. Kohut și-a dat seama că o astfel de stare este o aberație (distorsiune) în esența procesului normal și că trecerea printr-o perioadă de narcisism este o etapă necesară și sănătoasă a creșterii. Fiecare sugar și copil mic ar trebui să se simtă ca centrul universului, cel puțin pentru o perioadă. Golul rezultat va provoca o dorință narcisistă de atenție, care mai târziu devine un defect de personalitate doar atunci când acest sentiment este negat. Kohut a văzut că narcisismul normal formează miezul sinelui.

Potrivit lui Kohut, există trei nevoi puternice care trebuie satisfăcute dacă sinele se dorește să se dezvolte pe deplin: nevoia de a „reflecta” (de a se reflecta în altă persoană), nevoia de a idealiza și nevoia de a fi ca ceilalți.

Kohut i-a numit pe acești oameni reflexivi și idealizați Eu-obiecte (obiecte ale Sinelui), pentru că copilului i se pare că sunt o prelungire a lui însuși. De-a lungul timpului, copilul va interioriza relațiile cu obiectele de sine în așa fel încât să poată efectua în sine operațiunile de reflecție și idealizare. Când aceste două procese de interiorizare au succes, ele formează baza eului bipolar. Procesul intern de reflecție duce la aspirații realiste în lume, întărite de laudele stimulative interiorizate ale mamei. De asemenea, atunci când tatăl idealizat este interiorizat, copilul poate viza idealuri realiste. Acești doi poli formează nucleul unui sine sănătos și generează aspirații și idealuri simțite care oferă un sentiment de scop și sens. Kohut a numit cea de-a treia nevoie a sinelui în curs de dezvoltare „asemănarea” sau „îngemănarea”, sau nevoia unui alter ego.

Potrivit lui H. Kohut, dacă nevoile de mai sus sunt satisfăcute în mod adecvat, copilul dezvoltă un Sine sănătos, ceea ce presupune o stima de sine ridicată, un management bine funcțional al sistemului de idealuri și valori și încredere în dezvoltarea propriilor abilități. Dacă aceste nevoi nu sunt satisfăcute suficient, atunci eul se va dovedi defectuos, ceea ce va interfera cu dezvoltarea sănătoasă și va crea probleme de viață. H. Kohut a numit aceste probleme auto-tulburări.

Kohut definește De sine, ca structură psihologică prin care experiența de sine capătă coerență și continuitate în timp, datorită căreia experiența sinelui își capătă organizarea caracteristică și stabilă, și care se raportează la structura experienței individului despre sine. Acest eu este construit din „structuri” care rezultă din interiorizarea transformativă. În conformitate cu formularea lui Kohut, eul este de natură bipolară, constă din două componente principale - ambiții de bază și idealuri directoare - care decurg din transformarea și interiorizarea în procesul de dezvoltare, respectiv, a funcțiilor de oglindire și idealizare ale obiectului. de sine. Ambiția ne împinge înainte, iar idealurile ne arată calea. La un copil aflat într-un stadiu incipient, ambii poli sunt încă combinați din cauza omnipotenței exhibiționiste și a perfecțiunii voyeuristice, adică a unui copil aflat în stadiul de grandiozitate. Părinții ar trebui să permită copilului să treacă prin această etapă în mod normal, fără fixații și răni. Potrivit lui Kohut, „dacă urme de ambiție și obiective idealizate încep să fie dobândite în paralel în copilăria timpurie, atunci partea principală a grandiozității nucleare este combinată în ambiții nucleare în copilăria timpurie (poate în primul rând în al doilea, al treilea și al patrulea an de viață. ), iar cea mai mare parte a structurilor de obiective idealizate nucleare sunt dobândite în copilăria târzie (poate în primul rând în al patrulea, al cincilea și al șaselea an de viață).

Se crede că între acești doi poli ai Sinelui se stabilește un curent constant de activitate psihologică, descris metaforic ca un „arc de tensiune”. Acest arc de tensiune este considerat o sursă de motivație pentru aspirațiile de viață de bază ale individului. În comparație cu teoria pulsiunilor și teoria structurală a psihanalizei, inovația psihologiei Sinelui, - crede L. Koehler, - constă în faptul că Sinele și așa-numita nevoie de un obiect al Sinelui sunt considerate. în cadrul acestui sistem psihologic ca principal factor de motivare. Posibilitățile de analiză și procesare psihologică a multor fenomene de transfer cresc semnificativ dacă sunt considerate ca o expresie a nevoii unui obiect al Sinelui, și nu ca o consecință a dorințelor impulsive. Auto-Obiectul este obiectul fără de care este imposibil să se mențină autoreglementarea. Obiectul Sinelui este perceput ca o parte din sine, ca o parte a propriului corp, de exemplu, o mână.

Dacă teoria clasică a psihanalizei spune că în cursul evoluției psihologice narcisismul se transformă în dragoste pentru un obiect, sentimentul de simbioză este înlocuit cu idei autonome despre sine și idei obiect, atunci, conform psihologiei Sinelui, în paralel. odată cu formarea acestor idei, continuă evoluția Sinelui și a obiectelor Sinelui, timp în care formele arhaice sunt înlocuite cu forme mature. Obiectele Sinelui își păstrează semnificația funcțională pe tot parcursul vieții și sunt necesare pentru menținerea conținutului mental normal. Potrivit psihologiei Sinelui, scopul psihoterapiei este acela de a ajuta pacientul să scape de sentimentul de fuziune sau simbioză și nu doar de a arunca cătușele dependenței emoționale de obiect și de a obține stabilitate în relația cu obiectul, dar şi pentru a forma o relaţie obiect mai matură cu sine însuşi. Ca urmare, Sinele pacientului devine mai stabil, capacitatea lui de empatie crește, datorită faptului că este capabil să accepte cu calm faptul că inițiativa vine de la obiectul însuși.

2.2 Analiza tehnicii analitice a muncii de transfer ca lucrare terapeutică cu tulburări narcisice

Potrivit lui Kohut, pacienții cu tulburări de personalitate narcisistă sunt supuși unui tratament psihanalitic. Trăsăturile experienței de sine ale persoanelor cu diagnostic narcisist includ „sentimente de vagă falsitate, rușine, invidie, goliciune sau incompletitudine, urâțenie și inferioritate sau contrariile lor compensatorii - afirmare de sine, respect de sine, dispreț, autosuficiență defensivă. , vanitate și superioritate”.

În loc să fie copleșiți de introiectele primitive furioase, acești oameni se plâng de gol - mai mult de absența obiectelor interne decât de a fi înghițiți de ele. „Acești oameni”, scrie N. McWilliams, „au apelat la terapie pentru a găsi sensul vieții. Au fost lipsiți de un simț al direcției interioare și de valori directoare de încredere.

Oamenii structurați narcisic sunt la un anumit nivel conștienți de caracteristicile lor psihologice. Le este frică de separare, de o pierdere bruscă a respectului de sine, a responsabilității de sine. simt că identitatea lor este prea fragilă pentru a nu se prăbuși și a rezista la unele tensiuni.

H. Kohut, lucrând cu oameni care duc o luptă disperată cu golul interior și nemulțumit de diagnosticul psihanalitic freudian de energie sexuală reprimată și agresivă, a ajuns la concluzia că astfel de pacienți suferă de o dezvoltare insuficientă a „Eului”. El scrie: „... în ciuda vagului inițial al simptomatologiei prezente, majoritatea trăsăturilor simptomatice importante pot fi, de regulă, recunoscute clar în procesul de analiză, mai ales atunci când se stabilește una dintre formele de transfer narcisist” .

H. Kohut și-a concentrat cercetările și dezvoltările terapeutice pe înțelegerea naturii transferurilor narcisice și a tehnicii de lucru cu acestea. H. Kohut gândește în termenii mai multor subtipuri de transfer de auto-obiect care apar la pacienții narcisici, și anume modele în oglindă, gemeni și alter ego.

Deci, H. Kohut „a împărțit transferurile obiectului I în trei grupuri:

polul deteriorat al ambiției încearcă să evoce reacții afirmativ-aprobătoare ale obiectului de sine (transfer oglindă);

plusul deteriorat al idealurilor caută obiectul-eu care aprobă idealizarea lui (transferul idealizant);

zona intermediară deteriorată a talentelor și abilităților caută un obiect de sine care se va pune la dispoziția unei experiențe confirmatoare de similaritate semnificativă (transfer gemeni sau transfer alter ego).

În transferul „oglindă”, trei niveluri se disting în conformitate cu cele trei niveluri de regresie. Cel mai arhaic este nivelul de „fuziune” sau „achiziție”, unde grandiosul eu se răspândește analistului, parcă îl învăluie. Mai puțin arhaic este nivelul „Alter Ego” sau „dublu”. Cea mai puțin arhaică formă este transferul „oglindă” în sens restrâns. Fragilitatea sinelui grandios necesită empatie și funcțiile normale de „oglindă” ale mamei ca obiect de sine. Dragostea și devotamentul ei permit eului grandios să se consolideze la început, iar mai târziu să se dezvolte în forme mai mature de respect de sine și încredere în sine prin tipuri din ce în ce mai puțin arhaice de „oglinzi”. În același timp, relațiile optime cu Obiectul Sinelui „reflectant” contribuie la dezvoltarea idealizării normale a Obiectului Sinelui, care înlocuiește perfecțiunea originară a Sinelui grandios, care se păstrează acum parțial în raport cu un astfel de idealizat. Obiect de sine. O astfel de idealizare culminează în cele din urmă, conform terminologiei lui Kohut, cu „interiorizarea transformativă” a obiectului de sine idealizat într-o structură intrapsihică care dă naștere capacității de idealizare a idealului ego-ului și supra-eului, care păstrează un nou tip de reglare interiorizată. a stimei de sine.

Kohut consideră patologia narcisistă ca o consecință a slăbiciunii traumatice a empatiei materne și a tulburărilor în dezvoltarea proceselor de idealizare. „Echilibrul narcisismului primar este perturbat de lipsa inevitabilă a îngrijirii materne, dar copilul reînnoiește fostul sentiment de perfecțiune prin a) formând o imagine grandioasă și exhibiționistă despre sine - un sine grandios și b) dotând perfecțiunea anterioară cu un obiect admirabil, omnipotent (de tranziție) al sinelui: imago-ul parental idealizat” . Aceste configurații de experiență sunt disponibile pentru studiu și cercetare în analiză, iar ca urmare a unei elaborări adecvate, ele pot fi transformate și atenuate.

În cursul analizei, psihanalistului ar trebui să i se permită să dezvolte o idealizare narcisistă și să nu fie distrus de interpretare. Acest lucru permite și transferul în oglindă să se dezvolte treptat. Psihanalistul devine un eu-obiect, oferind un proces de interiorizare transformatoare. El trebuie să fie empatic, concentrându-se pe nevoile și frustrările narcisice ale pacientului, mai degrabă decât pe conflictele care provoacă acele frustrări. Slăbiciunea empatiei din partea analistului duce la fragmentarea parțială a sinelui grandios, furie narcisică, anxietate difuză, ipohondrie și chiar mai severe stări de depersonalizare și regresie patologică cu grandiozitate paranoidă rece. În fiecare astfel de caz, analistul explorează cu pacientul când și cum acesta nu a manifestat empatie și cum se leagă aceasta de situațiile traumatice din trecutul pacientului.

Kohut subliniază cu accent că acest lucru nu necesită setarea parametrilor tehnicii. Este doar o modificare a tehnicii psihanalitice standard, care se deosebește de analiza pacienților non-narcisici doar prin aceea că pune accent pe empatie - spre deosebire de „neutralitatea obiectivă” - și se concentrează pe schimbările în sine, mai degrabă decât pe pulsiuni și (încă inexistente) conflicte interstructurale. În tehnica mulțumirii narcisice pe care a descris-o, se poate vedea clar „... eliberarea de lagăturile regulilor abstinenței”. În esență, Kohut a susținut principiul securității. Susținătorii săi subliniază că rezultatul terapeutic negativ frecvent cu tehnica standard reflectă o lipsă de sprijin psihoterapeutic. Având în vedere resursele limitate ale Eului și lipsa de sprijin, este extrem de dificil pentru pacient să elaboreze opțiuni de transfer. „Din cauza atitudinilor materne devalorizante și exploatatoare din trecut, pacientul își simte cronic „răutatea și lipsa de valoare”. Furia narcisistă este o apărare pentru reglarea stimei de sine. Confruntarea cu ostilitatea și invidia nu face decât să întărească sentimentul inițial de „răutate”. Cu o bază slabă realistă a relației terapeutice și un deficit structural pronunțat, confruntarea are ca rezultat un „echilib insuportabil de bine”, „rău” și „putere” (Epstein L., 1979)” . Procesarea furiei narcisice în transfer nu duce la integrarea intrapsihică, ci doar confirmă „răutatea deloc”. Pacienții narcisici severi sunt capabili doar să accepte și să aibă încredere în feedback-ul pozitiv, care este perceput ca un răspuns la eforturile lor de „a fi bun”.

Înțelegerea empatică este cea care permite atenuarea și calmarea furiei, așa cum ar trebui să se facă în copilăria timpurie. Reactivitatea analistului, compensând lipsa de empatie din partea figurii materne, promovează microinternalizări transmutante. Corectarea defectelor structurale are loc datorită acceptării treptate de către pacient a funcțiilor terapeutului ca Obiect de Sine pentru reglarea furiei și înțelegerea nevoilor narcisice.

În terapie, Kohut a distins 6 etape:

Stadiul de rezistență puternică;

Faza experiențelor edipiene în sens tradițional, dominată de experiențele de anxietate severă de castrare (complex oedipian);

Reluarea rezistenței puternice. Numit astfel:

anxietate crescută;

re-experimentarea dezvoltării anterioare;

frica de pasul urmator.

Stadiul anxietății dezintegrative. Aici putem ajunge la o nouă etapă din care este posibilă o nouă dezvoltare.

Etapa de anxietate moderată. Analistul trebuie să fie pregătit să se scufunde în anxietăți psihotice. Anxietatea de dezintegrare scade, așteptarea bucuroasă a unei noi dezvoltări persistă, începe această nouă dezvoltare;

Trecerea normală prin stadiul edipian.

Procesul de analiză se poate deplasa într-un arc în formă de V, sau într-o spirală, neapărat cu acces la o nouă rundă de dezvoltare.

Kohut descrie terapia ca o buclă, adică mergem de la experiența patologică din perioada oedipală, care a format complexul lui Oedip, coborâm și coborăm, până la perioada de formare a eului arhaic (a patra etapă), începând de la platforma eului arhaic, urcăm din nou. Nevroza de transfer este în continuă creștere. Apoi începe procesul de separare normală (analistul începe să „lăseze” încet pacientul). Încep procesele de dezvăluire a potențialelor interne, pacientul începe să dobândească și să simtă toate noile abilități de funcționare autonomă. Se termină cu intrarea pacientului în perioada oedipală, care este trăită ca un eveniment vesel, non-traumatic, plin de speranță și o nouă viață.

Critica teoriei și orientărilor terapeutice ale lui Kohut este realizată în primul rând de O. Kernberg. În opinia sa, Kohut nu face distincție între tipurile normale și patologice de idealizare a transferului. De asemenea, nu împărtășește conceptele de „separare” și „diferență”; primul, conform lui Kernberg, este absent la pacienții schizofrenici, iar cel de-al doilea la pacienții narcisici. Principalul lucru este că H. Kohut nu face distincție între eu-ul grandios normal în copilărie și eu-ul grandios patologic. Kernberg consideră greșit faptul că Kohut respinge interpretarea transferului negativ și chiar întărește artificial idealizarea în transfer. În opinia sa, abordarea de susținere și reeducare a lui Kohut față de pacienții narcisici îi ajută pe aceștia să își raționalizeze răspunsurile agresive ca rezultat natural al acțiunilor nefericite ale altora din trecutul lor. În același timp, nu există o reorganizare radicală a trecutului inconștient prin procesarea nevrozei de transfer.

Esența criticii provine din diferite poziții opuse. Kohut a considerat narcisismul patologic din punct de vedere al dezvoltării (maturizarea pacientului a decurs normal și a întâmpinat unele dificultăți în rezolvarea nevoilor normale de idealizare și de-idealizare). Kernberg, dimpotrivă, a înțeles-o în termeni de structură (ceva a mers prost foarte devreme, permițând individului să se înconjoare cu apărări primitive care diferă de normă mai degrabă ca calitate decât ca grad). Conceptul de personalitate narcisistă a lui Kohut poate fi ilustrat prin imaginea unei plante a cărei creștere a fost oprită ca urmare a udării și iluminării insuficiente în momentele critice. Narcissus Kernberg poate fi considerat ca o plantă care a suferit mutații într-un hibrid. Concluzia acestor diverse teorii este că unele abordări ale narcisismului subliniază necesitatea de a oferi plantei suficientă apă și soare pentru a crește în cele din urmă, în timp ce altele sugerează că părțile deviante trebuie tăiate, astfel încât planta să devină ceea ce ar trebui să fie. . Astfel, autopsihologii recomandă o acceptare binevoitoare a idealizării sau devalorizării și empatie neclintită cu experiențele pacientului. Kernberg pledează pentru o confruntare cu tact, dar persistentă, cu grandiozitatea, însuşită sau proiectată, şi o interpretare sistematică a apărărilor împotriva invidiei şi lăcomiei. Terapeuții orientați spre sine încearcă să rămână în interiorul experienței subiective a pacientului. Pe de altă parte, analiștii influențați de psihologia eului și teoria relațiilor obiectelor oscilează între o poziție interioară și una exterioară.

După cum sa menționat deja, H. Kohut credea că baza unei tulburări mintale nu este un conflict, ci o lipsă de căldură emoțională în copilăria timpurie, care poate și ar trebui compensată în relația dintre pacient și analist. În același timp, psihanalistului nu îi este interzis să admire pacientul și să-i arate respect.

Kohut credea că era datoria terapeutului să ofere experiență emoțională corectivă și că empatia este componenta principală a unei astfel de experiențe.

Pe baza înțelegerii empatice, starea interioară a pacientului poate fi explicată prin prisma nevoilor sale narcisice și a frustrărilor de dezvoltare, în special în raport cu stările arhaice ale sinelui. „Prin experiențele sale în cursul analizei, pacientul ajunge să realizeze separarea dintre el și analist; conștientizare care se naște cu ajutorul unor „frustrații netraumatice” adecvate efectuate de psihanalist. Acest lucru duce la ceea ce H. Kohut numește „transmutarea interiorizării” la pacient (adică o schimbare structurală), în urma căreia capacitatea acestuia din urmă de a prelua și îndeplini funcții importante ale unui obiect de sine este îmbunătățită. Progresul în tratament pare să se bazeze pe elaborarea sistematică a procesului de conectare narcisistă, care în cele din urmă mută figura analistului de la statutul de obiect de sine sau de obiect parțial la statutul de persoană separată cu propriile sale trăsături reale. si neajunsuri.

Astfel, un rol esenţial în tehnica psihologiei Sinelui a lui H. Kohut îl joacă empatia analistului. Mai mult, Kohut a susținut că esența empatiei poate fi înțeleasă doar în contextul psihologiei Sinelui. Este văzută ca o modalitate importantă de a obține o înțelegere a stării interne a pacientului. Pe baza teoriei psihologiei Sinelui, analistul este capabil să atingă o empatie atât de mare pentru experiența analizantului încât se simte parte din el și invers.

„În procesul de analiză contează doar realitatea psihică, interioară, a pacientului, care este cunoscută doar cu ajutorul empatiei, adică a introspecției substituționale. O poziție obiectivă și neutră permite doar evaluarea experiențelor pacientului din punctul de vedere al unui observator din exterior, și nu deschiderea lor din interior.

H. Kohut scrie: „Cea mai bună definiție a empatiei este să o privim ca pe capacitatea de a te înțelege și de a te simți în contextul vieții interioare a altei persoane. Reprezintă oportunitatea vieții noastre de a experimenta ceea ce o altă persoană experimentează, totuși, de regulă... într-un grad slăbit.

G. Etchegoen și alți critici consideră că „pentru a păstra legătura empatică, Kohut a refuzat acele interpretări în care analizandul putea „simți” ostilitate și amenințare. Aparent, dorința de a menține un climat empatic în orice circumstanțe a avut un impact serios asupra opiniilor lui Kohut, forțându-l să abandoneze aproape complet teoria conflictului și a impulsului. Când empatia este înțeleasă în principal ca o modalitate de a proteja pacientul de adevărul dureros despre el însuși, domeniul de aplicare al acestui concept devine extrem de restrâns. Kohut nu respinge interpretările în care analizandul simte ostilitate. Ca răspuns la aceste observații, am dori să răspundem cu cuvintele lui Kohut: „... orice interpretare sau reconstrucție constă în două etape: mai întâi, analizandul trebuie să realizeze că a fost înțeles și abia apoi, în a doua etapă. , analistul va demonstra analizei și anumiți factori dinamici și genetici explicând conținutul psihologic pe care l-a înțeles mai întâi empatic. Potrivit lui Kohut, primul lucru pe care trebuie să-l facă fiecare terapeut este să se deschidă către o experiență empatică care să-i permită să vadă lumea din punctul de vedere al clientului. Următoarea sarcină este să anunți că terapeutul îl înțelege cu adevărat. Michael Kahn a scris: „Primul lucru care îl deosebește pe Kohut de ceilalți terapeuți este concentrarea pe a le permite clienților să știe că faci tot ce-ți stă în putere pentru a înțelege părerile lui, ale clientului”. (3, 64)

Deja în primele sale lucrări, Kohut a susținut că „faptele psihologice sunt colectate doar prin introspecție sau empatie. Aceasta, potrivit lui G. Etchegoen, a fost o inovație revoluționară: empatia era recunoscută nu doar ca o condiție prealabilă pentru munca analitică (care era cunoscută încă de pe vremea lui Ferenczi), ci însăși esența metodei. Kohut a oferit empatiei o carte albă metodologică.

În opinia noastră, Kohut datorează două puncte de vedere asupra empatiei. În primul rând, Kohut a identificat empatia ca o modalitate de observare și colectare a datelor. Această idee este exprimată clar și în definiția sa a psihanalizei ca disciplină care își bazează observațiile pe introspecție și empatie (introspecție transformativă). Kohut credea că empatia îi permite terapeutului să experimenteze experiența celuilalt fără a-și pierde capacitatea de a evalua în mod obiectiv stările mentale ale celuilalt. În plus, Kohut a considerat empatia ca fiind o nevoie universală de dezvoltare. Experiența copilului cu privire la oglindirea empatică a îngrijitorului este o componentă necesară în dezvoltarea Sinelui și, dimpotrivă, eșecurile traumatice în furnizarea oglindirii empatice joacă un rol critic în dezvoltarea defectelor și patologiei Sinelui.

Concluzie

În ultimii 100 de ani, psihanaliza a devenit mult mai complexă, au apărut noi concepte analitice și școli întregi. Psihoterapia psihanalitică, ca psihoterapie bazată pe psihanaliza, a extins acum categoriile de pacienți pe care îi poate ajuta.

Folosind exemplul teoriei dezvoltării Sinelui a lui Heinz Kohut, am arătat că teoria psihanalitică se dezvoltă, extinzând posibilitățile psihoterapiei psihanalitice.

Kohut a început să considere narcisismul nu numai ca ceva patologic, ci și ca o linie independentă în dezvoltarea normală. Kohut s-a concentrat pe trei nevoi puternice care trebuie satisfăcute dacă Sinele dorește să se dezvolte pe deplin: nevoia de a „reflecta” (de a se reflecta în altă persoană), nevoia de a idealiza și nevoia de a fi ca ceilalți. Structurile care alcătuiesc Sinele se construiesc treptat prin interiorizări transmutate. Când părinții sunt mai susținători pentru că reflectă imagini idealizate și alter ego-uri, eșecurile lor inevitabile le permit copiilor să-și asigure singuri aceste funcții.

Pacienții întâmpină dificultăți, deoarece părinții lor nu au reușit să ofere copiilor lor unele (sau toate) aceste caracteristici. Prin urmare, sarcina terapeutică este de a permite pacientului să construiască acele structuri care nu s-au dezvoltat la el în copilărie.

Potrivit lui H. Kohut, structurile Sinelui sunt construite în terapie în același mod în care au fost construite la o vârstă fragedă. Dacă analistul este în mare parte empatic, atunci sunt create condiții pentru construirea structurilor. Eșecul este inevitabil. Analistul poate fi într-o dispoziție proastă sau distras, sau pur și simplu să piardă firul poveștii pacientului și așa mai departe. Dacă erorile actuale nu sunt prea frecvente, nu sunt traumatice, iar analistul le recunoaște cu empatie și fără siguranță, atunci din nou este posibil să oferim empatie fără ajutor din exterior. În terapia de succes, structurile sunt construite treptat până la epuizarea deficitului inițial sau până la stabilirea unor sisteme compensatorii adecvate.

Kohut a descoperit tipuri narcisiste de transfer, le-a descris și a dezvoltat o tehnică analitică pentru a lucra cu ele. Aceasta a marcat începutul unei noi ere în psihanaliza, deoarece spectrul psihopatologiei în care psihanaliza era acum eficientă sa extins dramatic. El a constatat că defecte în structura Sinelui la pacienții narcisici devin evidente în trei situații de transfer: în transferul în oglindă, pacientul încearcă să corecteze aceste defecte percepând terapeutul ca pe cineva complet fascinat și încântat de pacient. Pacientul are o nevoie nesățioasă de a spune despre fiecare detaliu al vieții sale. În idealizarea transferului, pacientul transformă analistul într-o persoană demnă de venerație și admirație și apoi începe să simtă propria importanță și valoare ca urmare a relației lor. În transferul gemenesc, pacientul fantezează că el și analistul sunt într-un fel parteneri egali într-o călătorie prin viață împreună. În acest caz, pacientul nu se mai simte singur sau gol. În toate cele trei modele de transfer, intervenția psihoterapeutică este în general similară: o înțelegere empatică profundă din partea analistului. Transferul și relațiile pe care le generează sunt acceptate și înțelese de analist, iar ca urmare pacientul poate interioriza treptat personalitatea analistului. Astfel, organizarea psihică pe care pacientul nu a putut-o desfășura cu părinții săi este acum structurată cu succes și sănătatea lui este restabilită.

H. Kohut a considerat terapia ca un proces constând, în primul rând, din componente precum înțelegerea și explicația. Prima sarcină a unui analist este să-și înțeleagă clienții cât mai profund și complet posibil. Instrumentul unei astfel de înțelegeri este empatia, iar condiția necesară este cea mai mare deschidere. Empatia era recunoscută nu numai ca o condiție prealabilă pentru munca analitică (care era cunoscută încă de pe vremea lui Ferenczi), ci și ca însăși esența metodei.

Literatură

kohut narcisism tulburare psihanaliza

1. Agrachev S.G., Kadyrov I.M. Psihanaliza si terapia psihanalitica // Directii principale ale psihoterapiei moderne. - M., 2000. - 389 p.

.Greenson R. Tehnica si practica psihanalizei / Per. din engleză-M.: „Cogito-Center”, 2003. - 478 p.

.Kan M. Între psihoterapeut și client: o nouă relație. - Traducere din engleză, editată de V.V. Zelensky și M.V. Romashkevici. - Sankt Petersburg: B.S.K., 1997. - 143 p.

Köhler L. Psychology of the self // Mertens W. Key concepts of psychoanalysis (Ed. Wolfgang Mertens. Tradus din germană de S.S. Pankov). - Sankt Petersburg: B&K, 2001. - 383 p.

.Kernberg O. Tulburări severe de personalitate: strategii de psihoterapie / Per. din engleza. M.I. Zavalova. - M.: Firma independentă „Clasa”, 2005. - 464 p.

Quinodo J.-M. Domesticarea singurătăţii / Per. din fr. - M.: „Kogito-center”, 2008. - 254 p.

.Kohut H. Analysis of the Self: O abordare sistematică a tratamentului tulburărilor de personalitate narcisistă / Per. din engleza. - M.: „Kogito-Center”, 2003. - 368 p.

Kutter P. Psihanaliza modernă. Tradus din germană de S.S. Pankov sub conducerea generală a lui V.V. Zelensky. - Sankt Petersburg: „B.S.K.”, 1997. - 551 p.

Laplanche J. Pontalis J.-B. Dicţionar de psihanaliza / Per. din franceza N.S. Autonom. - M.: Mai sus. şcoală, 1996. - 623 p.

Leibin V. psihanaliza postclasică. Enciclopedie. Volumul 2. M .: Editura „Teritoriul viitorului”, 2006. (Seria „Biblioteca universitară a lui Alexander Pogorelsky”). - 459-496 p.

Loch W. (în colaborare cu G. Hinz). Fundamentele teoriei psihanalitice (metapsihologie) / Tradus din germană. - M., „Cogito-Center”, 2007. - 153 p.

McWilliams N. Diagnosticul psihanalitic: înțelegerea structurii personalității în procesul clinic / Per. din engleza. - M.: Firma independentă „Clasa”, 2006. - 480 p.

Mertens V. Concepte cheie ale psihanalizei (Ed. Wolfgang Mertens. Traducere din germană de S.S. Pankov) - Sankt Petersburg: B&K 2001. - 78-85 p.

Patopsihologie. Abordare psihanalitică: teorie și clinică:

Manual pentru studenți / Ed. J. Bergeret; Pe. din fr. si stiintifica ed. Frasin. Thostova. - M.: Aspect Press, 2008. - 12-61 p.

Rycroft C. Dicţionar critic de psihanaliză / Per. din engleza. L.V. Toporova, S.V. Voronin și I.N. Gvozdev, editat de Ph.D. filozof. Științe S.M. Cherkasov - Sankt Petersburg: Institutul Est-European de Psihanaliză, 1995. - 93-94 p.

Rehardt E., Ikonen P. Probleme cheie ale psihanalizei: Lucrări alese / Per. din engleza. - M.: „Cogito-Center”, 2009. - 12-162 p.

Robert Starlow, Bernard Brandshaft, Jorsh Atwood. Psihanaliza clinică: o abordare intersubiectivă. - M.: „Cogito-center”, 2011

Sandler J., Dar K., Holder A. The Patient and the Psychoanalyst: Fundamentals of the Psychoanalytic Process. / Per. din engleza. a 2-a ed. - M.: „Kogito-Center”, 2007. - 254 p.

Dicționar psihologic modern / ed. B.G. Meshcheryakova,

V.P. Zincenko. - Sankt Petersburg: PRIME-EURO-SIGN, 2006. - 216-217 p.

.Tome H., Kehele H. Psihanaliza modernă. T. 1. Teorie: Per. din engleza. / Uzual ed. A.V. Kazanskaya. - M .: Grupul de editură „Progres” - „Litera”, Editura Agenţiei „Yachsman”, 1996. - 576 p.

Ursano R., Sonnenberg S., Lazar S. Psihoterapie psihodinamică. Numărul 3. - M.: Asociația Psihanalitică Rusă, 1992. - 158 p.

Fenichel O. Teoria psihanalitică a nevrozelor / trad. din engleză, intro. articol de A.B. Avin. - Ed. a II-a. - M.: Proiect Academic, 2005. - 848 p.

23. Freud Z. Introducere în psihanaliza: Prelegeri. - Sankt Petersburg: Peter, 2006. -384 p.

Hinshelwood R. Countertransference: a Kleinian perspective // ​​​​Era of Countertransference: An Anthology of Psychoanalytic Research (1949-1999) / Compilare, editorial științific și prefață de I.Yu. Romanova. - M.: Proiect Academic, 2005. - 148-195 p.

Hinshelwood R. Dicţionar de psihanaliză kleiniană / Per. din engleza. -

M.: Kogito-Centre, 2007. - 566 p.

26. Enciclopedia Psihologiei Profunzimii T1, T3. Sigmund Freud: viață, muncă, moștenire. Tot. Ed. A.M. Bokovikov. - M.: CJSC MG Management, 1998. - 800 p.

27. Etchegoen G. Countertransference // Era of Countertransference: An Anthology of Psychoanalytic Research (1949-1999) / Compilare, editorial științific și prefață de I.Yu. Romanova. - M.: Proiect Academic, 2005. - 71-147 p.

Îndrumare

Ai nevoie de ajutor pentru a învăța un subiect?

Experții noștri vă vor sfătui sau vă vor oferi servicii de îndrumare pe subiecte care vă interesează.
Trimiteți o cerere indicând subiectul chiar acum pentru a afla despre posibilitatea de a obține o consultație.

Ultima actualizare: 17/07/2014

Psihanaliza este una dintre cele mai cunoscute metode de tratament. În același timp, una dintre cele mai de neînțeles pentru clienți. Acest tip de terapie se bazează pe teoriile și lucrările lui Sigmund Freud, care a creat psihanaliza.

Ce este terapia psihanalitică?

Terapia psihanalitică analizează influența subconștientului asupra gândurilor și comportamentului. Se acordă atenție în primul rând experiențelor din copilărie: terapeutul încearcă să le analizeze pentru a descoperi ce rol au jucat în formarea personalității și în acțiunile ei prezente. Persoanele care urmează terapie psihanalitică se întâlnesc cu un terapeut cel puțin o dată pe săptămână, iar tratamentul poate continua câteva săptămâni, luni sau ani.

Istoria terapiei psihanalitice

Teoria psihanalitică a luat naștere din munca celebrului psihanalist Sigmund Freud, care a început să-și dezvolte metodele terapeutice la sfârșitul anilor 1800. În 1885, Freud a început să lucreze cu Jean-Martin Charcot la Paris. Charcot a folosit hipnoza pentru a trata femeile care sufereau de ceea ce se numea în mod obișnuit isterie. Simptomele acelei boli au inclus paralizie parțială, halucinații și nervozitate.
Freud și-a continuat cercetările asupra posibilităților hipnozei ca tratament, dar munca și prietenia sa cu Joseph Breuer au condus la cea mai faimoasă tehnică terapeutică a sa. Breuer a descris tratamentul unei tinere femei cunoscute în istorie ca Anna O., ale cărei simptome de isterie au fost rezolvate vorbind despre experiența ei traumatizantă. Freud și Breuer au colaborat la o carte numită Eseuri despre isterie, iar apoi Freud a continuat să-și dezvolte metodele de psihoterapie vorbită.

Cum funcționează terapia psihanalitică?

Practic, psihoterapeutul este angajat să asculte poveștile pacienților despre viața lor, motiv pentru care această metodă este adesea denumită „tratament vorbitor”. Terapeutul caută evenimente din trecutul clientului care au jucat un rol semnificativ în dificultățile sale actuale. Psihanaliștii consideră că un rol important în dezvoltarea boală mintalăși comportamentul inadecvat sunt jucate de evenimentele din copilăria timpurie și de sentimentele, gândurile și motivele inconștiente ale clientului.
Cu toate acestea, în terapia psihanalitică sunt folosite și alte metode - asocierea liberă, jocurile de rol și interpretarea viselor.

Care sunt beneficiile terapiei psihanalitice?

Acest tip de terapie are mulți critici care susțin că terapia psihanalitică este prea consumatoare de timp, costisitoare și, în general, ineficientă. Dar acest tip de tratament are și o serie de avantaje. Terapeutul acționează ca un ascultător empatic și care nu judecă, în care clientul se poate simți în siguranță în identificarea sentimentelor sau acțiunilor care au dus la stres sau tensiune în viața sa. Adesea, acest simplu schimb cu o altă persoană poate avea un efect benefic.

Care sunt dezavantajele terapiei psihanalitice?

Cel mai mare dezavantaj al terapiei psihanalitice este cel mai des citat ca fiind costul acestuia. Mulți clienți sunt nevoiți să urmeze un tratament de mulți ani, astfel încât costurile financiare și de timp asociate cu această metodă de tratament pot fi foarte mari.
De asemenea, criticii susțin că eficacitatea terapiei psihanalitice poate fi pusă sub semnul întrebării. Unul dintre studiile recente a arătat că între rezultatele tratamentului, clienții psihanaliștilor și pacienții care urmează terapie placebo. Alți critici - inclusiv Noam Chomsky și Karl Popper - sugerează că psihanalizei încă nu are o bază științifică.

anii 1960 Până atunci, a devenit clar că psihanaliza ca metodă de terapie nu este potrivită pentru toți cei care au nevoie de ajutor psihologic. Psihanaliza durează mult timp și necesită cheltuieli financiare mari; scopul său nu este de a vindeca un anumit simptom, ci de a descoperi cauzele care stau la baza apariției acestuia. Începe dezvoltarea psihoterapiei psihanalitice. Ambele practici psihoterapeutice se bazează pe o abordare analitică a psihicului uman și a tulburărilor sale. Diferența dintre ele este că în terapie nu se pune accent pe explorarea psihicului, ci pe rezolvarea dificultăților specifice comportamentale și psihologice cu care se confruntă pacientul. Astăzi, psihoterapia psihanalitică este o practică comună care permite pacienților să obțină îmbunătățiri tangibile într-un timp relativ scurt.

Definiție

Psihoterapia psihanalitică este adesea menționată ca o versiune ușoară a psihanalizei. Obiectivele acestui tip de terapie sunt cât se poate de apropiate de scop: să ajute pacientul să devină conștient de conflictele sale inconștiente - cauzele dificultăților sale comportamentale și emoționale. Pentru atingerea acestui scop, psihoterapeutul ascultă pacientul (prin metoda asocierii libere) și interpretează conținuturile inconștiente. Cu toate acestea, spre deosebire de psihanaliza, terapia psihanalitică pune mai mult accent pe sprijinirea pacientului.

Principiul de funcționare

Psihoterapia, în sensul său larg, este un ansamblu de acțiuni psihologice care vizează, în primul rând, eliminarea simptomelor dureroase, iar în al doilea rând, creșterea personală a pacientului. Pentru a atinge aceste obiective, reprezentanții diferitelor școli terapeutice folosesc tehnici și metode diferite. Terapia psihanalitică, ca și psihanaliza, se referă la inconștient, crezând că joacă un rol principal în formarea simptomelor, tulburărilor de adaptare sau în relațiile personale ale pacientului. Cu toate acestea, această direcție are multe diferențe față de psihanaliza. Pacientul nu stă întins pe canapea, ședința are loc „față în față” - terapeutul subliniază astfel o atitudine binevoitoare față de pacient (în contrast cu neutralitatea psihanalistului). Psihoterapia psihanalitică, ca și psihanaliza, este un „tratament cu cuvinte”: pacientul îi spune terapeutului tot ce îi vine în minte și, prin urmare, dă drumul emoțiilor, experiențelor și fanteziilor sale dureroase. A vorbi despre experiențele traumatice din trecut are un efect terapeutic în sine. Din partea terapeutului, aceasta este întărită de interpretarea (ajutor la înțelegere) conflictele inconștiente ale pacientului, precum și de atitudinea și sprijinul lui non-critic, prietenos, care îi permite pacientului să dobândească o nouă experiență de comunicare cu o altă persoană. .

Progres

Primele 3-4 întâlniri sunt dedicate, de regulă, clarificării plângerilor cu care persoana a venit la psihoterapie. Rezultatul acestor întâlniri este formularea în comun a obiectivelor pe care terapeutul și pacientul le pot atinge în urma muncii. După încheierea contractului terapeutic, psihoterapeutul psihanalitic parcă trece în plan secund, dând mai mult spațiu pacientului și încurajându-l să exprime cât mai deplin tot ceea ce îi vine în minte. Treptat, pacientul învață să-și exprime liber gândurile și sentimentele, îndoielile, întrebările pentru sine, își menționează visele și fanteziile. Terapeutul, ascultând pacientul, se concentrează asupra inconștientului său, încercând să găsească în el cauzele suferinței sau dificultăților acestuia. Transferul psihologic devine și el obiect de interpretare, ca și în psihanaliza. Acest lucru ajută să vedem, chiar în ședință, modul în care relația trecută a pacientului este reprodusă în relația sa actuală cu terapeutul.

Indicatii de utilizare

Psihoterapia psihanalitică este eficientă nu numai pentru nevroze, depresie, fobii sau tulburări de personalitate (cum ar fi psihanaliza). Tehnica ei a fost adaptată și pentru tratamentul tulburărilor mai severe - psihoze și boli psihosomatice (în aceste cazuri, psihoterapeutul, de regulă, lucrează în tandem cu un psihiatru sau medic generalist). În plus, recent s-a dezvoltat activ o nouă direcție - terapia psihanalitică de cuplu.

Cât timp? Care este pretul?

Durata cursului psihoterapiei psihanalitice este mai scurtă decât cea a psihanalizei: de la câteva luni (terapie de scurtă durată) la 3-4 ani. Întâlnirile au loc o dată sau de două ori pe săptămână; frecvența lor depinde de starea psihologică a persoanei care a solicitat ajutor și de capacitățile sale materiale. Distribuția prețurilor depinde de experiența și calificările psihoterapeutului și variază de la 1.700 la 3.000 de ruble pe ședință (1 oră).

1. Ce este terapia psihanalitică?
Terapia psihanalitică este un mod psihoterapeutic de tratament destinat (în sensul cel mai larg) vindecării suferințelor intelectuale și emoționale. Din experiența de zi cu zi știm cu toții cât de des o simplă conversație ne ajută psihologic; în plus, este o tehnică surprinzător de simplă care nu implică nicio acțiune specială nici din partea pacientului, nici a terapeutului. Psihanaliza este atât o metodă de autoînțelegere, cât și o metodologie generală de studiere a comportamentului uman, una dintre ramurile psihologiei științifice.

Terapia psihanalitică se bazează pe ideea că o mare parte din comportamentul, gândurile și atitudinile noastre sunt controlate de psihicul inconștient și nu prin controlul volițional conștient obișnuit. Invitând pacientul să vorbească, psihanalistul îl ajută să-și identifice și să-și manifeste nevoile, îndemnurile, dorințele și amintirile inconștiente, astfel încât pacientul să poată obține controlul conștient asupra vieții sale.

Această formă de tratament pentru problemele emoționale a fost dezvoltată pentru prima dată de Sigmund Freud în prima jumătate a acestui secol. Ulterior, mulți psihanaliști, bazându-se pe opera lui Freud, au extins gama de probleme care pot fi rezolvate cu ajutorul psihanalizei. Odată cu noile tehnici practice de tratament, au apărut și noi modele de înțelegere a comportamentului uman.

2. Cine beneficiază de terapia psihanalitică?

Terapia psihanalitică este utilă pentru oricine dorește să aibă o viață mai fericită și mai multă flexibilitate personală și emoțională. Adulții, copiii, cuplurile și familiile întregi pot participa la terapie. În același timp, ei pot participa la ambele sesiuni individuale de psihanaliză și pot participa la munca de grup.

3. Ce fel de probleme psihologice pot fi rezolvate în terapia psihanalitică?

Cu ajutorul psihanalizei se poate depăși o gamă foarte largă de probleme psihologice (în special cele emoționale). In detalii:
- durere emoțională, depresie, plictiseală, anxietate.
- incapacitatea de a învăța, iubi, munci sau exprima emoții.
- temeri iraționale, anxietate fără o cauză specifică cunoscută.
- sentimente de nesemnificație proprie, goliciune, incertitudine a viitorului.
- lipsa obiectivelor, sensului vieții, idealurilor.
- senzatia ca esti prea coplesit de responsabilitate, incapabil sa te relaxezi si sa te joci.
- incapacitatea de a-și stabili obiective de viață practice și realizabile pentru sine și de a accepta responsabilitatea pentru realizarea lor.
- relație nesatisfăcătoare cu soțul/soția, copiii sau părinții.
- incapacitatea de a stabili și menține relații de prietenie sau de dragoste
- sentimentul unui „om-nisip” care nu are absolut niciun control asupra vieții sale și crede că nu fiecare este stăpânul propriului destin.
- o viață prea înregimentată dominată de ritualuri și obsesii.
- Supraalimentare compulsivă sau incapacitatea de a mânca suficient pentru o sănătate bună.
- probleme de sănătate care au origine psihologică.

4. Ce ar trebui să facă un pacient care solicită ajutor psihanalitic?

5. Cum funcționează un psihoterapeut - psihanalist?

Funcția principală a psihanalistului este de a asculta cu atenție și atenție pacientul pentru a-l înțelege și a-i facilita comunicarea (lit.: facilita). Psihanalistul folosește atât propriul intelect, cât și sentimentele ca instrument pentru a obține atât informații verbale, cât și non-verbale despre problemele pacientului. Analistul trebuie mai întâi să recunoască și să înțeleagă comunicarea care are loc în procesul de analiză și apoi să transforme ceea ce este observat în informații utile pacientului. Pentru a face acest lucru, terapeutul pune întrebări, se confruntă cu distorsiuni și folosește alte tehnici pentru a ajuta pacientul să dorească, să gândească și să experimenteze confortabil.

6. Ce este inconștientul?

Inconștientul constă dintr-un număr mare de procese intelectuale, dorințe, nevoi, atitudini, amintiri și credințe care nu sunt direct accesibile conștiinței obișnuite. Pentru mulți oameni este adesea dificil să accepte ideea de inconștient, le este greu să accepte că există ceva care, în afară de controlul lor volițional, le influențează viața. Cu toate acestea, cercetările actuale arată că multe dintre alegerile noastre de viață, cum ar fi soțul, prietenii, cariera, stilul de viață, boala etc. se bazează pe motive pe care de obicei oamenii nu le realizează clar. O mulțime de amintiri amare din copilărie stocate în inconștient ne guvernează totuși comportamentul zilnic. Cu puțină înțelegere a propriilor îndemnuri inconștiente, oamenii devin victime ale reacțiilor emoționale care le deprimă și le distrug viața. Psihanaliza permite pacientului să scoată în evidență aceste procese inconștiente prin comportament, anomalii de limbaj, vise și asociere liberă.

7. De ce sunt visele deosebit de importante în psihanaliză?

Visele joacă un rol important în terapia psihanalitică deoarece (pentru cei care le amintesc) sunt, în cuvintele lui Freud, „drumul regal către inconștient”. În vise, sunt exprimate nevoile inconștiente, amintirile, conflictele și dorințele unei persoane. Visele pot deveni o modalitate de a înțelege aspectele ascunse ale Sinelui nostru, mai ales atunci când sunt explorate cu ajutorul și invocarea interpretărilor analistului.

8. De ce este folosit canapeaua în psihanaliza?

O glumă comună, canapeaua este un instrument neînțeles, dar foarte util în îmbunătățirea procesului de vindecare. Pentru majoritatea pacienților psihanalitici, oferă o oportunitate de a se relaxa, de a nu fi distras de prezența terapeutului (care este situat în afara câmpului vizual al pacientului, la capul acestuia) și de a exprima confortabil gândurile și sentimentele emergente. Utilizarea canapelei subliniază, de asemenea, că terapia nu este un dialog social obișnuit, ci o formă specializată de comunicare.

9. Ce este rezistența?

În timpul fiecărei ședințe psihanalitice, pacientul prezintă un comportament care interferează cu progresul tratamentului. Acest tip de influență se numește rezistență. pentru că în psihanaliză se creează toate condiţiile pentru ca pacientul să poată atinge libertatea de gândire şi acţiune, forţele emoţionale negative din inconştient care au cauzat problema pacientului (simptome specifice) apar ca obstacole în calea terapiei verbale.

Pacientul poate:
- te simti incapabil sa vorbesti mai mult.
- să simtă că nu mai are nimic de spus.
- a dori să păstreze ceva important secret de la psihanalist.
- sa ascunda de terapeut cateva fapte de care ii este rusine.
- să simtă că ceea ce spune nu este important, nu contează.
- repeta constant în poveștile lor.
- discutați cu viclenie despre unele subiecte.
- vrei să faci altceva și să nu participi la conversație.
- vreau să primesc sfaturi, nu înțelegere.
- vorbiți doar despre gânduri și ignorați sentimentele.
- dimpotrivă, împărtășește-ți doar sentimentele, fără a le dezvălui înțelegerea.

Acestea și multe alte forme de rezistență posibilă îngreunează pacientului să se descopere pe sine, să crească ca persoană și, în general, să devină persoana care își dorește să fie. Împreună, pacientul și analistul explorează sensul și scopul rezistenței particulare și încearcă să găsească cheia pentru deblocarea acesteia, astfel încât pacientul să-și continue creșterea personală. Terapeuții moderni consideră că pacientul are neapărat nevoie de rezistență și folosesc o abordare blândă pentru a-l ajuta să depășească problemele de rezistență.

10. Ce este transferul?

Deja primii psihanaliști din munca lor au descoperit că pacienții pot avea o percepție foarte distorsionată asupra analistului. De exemplu, un analist cu un comportament liniștit și politicos poate fi perceput ca un tiran copleșitor. Sau invers, pacientul poate fi convins că analistul este îndrăgostit de el, chiar dacă nu s-au observat efectiv manifestări de iubire.

Aceste tipuri de sentimente provin de obicei din relații tipice cu figuri parentale semnificative, care în trecutul pacientului erau părinți, profesori, frați sau surori. Uneori, sentimentele față de analist reprezintă sentimente reale îndreptate către o persoană reală din trecutul pacientului, dar transferate în prezent către cea mai apropiată și mai potrivită figură parentală - i.e. pentru analiză.

Nu toți pacienții experimentează formele clasice de transfer, dar este util pentru aproape toți pacienții în cursul analizei să studieze și să înțeleagă sentimentele care apar în ei în relație cu analistul. Acest lucru ajută foarte mult la înțelegerea relației reale, a severității nevoii de creștere personală, a așteptărilor de la ceilalți și a relației cu pacientul.

11. Ar trebui terapia psihanalitică să se concentreze doar pe evenimentele din prima copilărie?

Evenimentele din primii cinci sau șase ani de viață au un efect decisiv și de durată asupra dezvoltării caracterului unei persoane. Cu toate acestea, cauzele suferinței emoționale pot fi nu numai în evenimente traumatice din copilăria timpurie, cum ar fi pierderea timpurie a mamei sau relații de familie disfuncționale, ci/sau în evenimentele de mai târziu în viață. Evenimentele din copilărie din trecut sunt importante doar dacă interferează cu capacitatea pacientului de a funcționa eficient în prezent. În acest caz, terapeutul ajută pacientul să descopere exact cum rădăcinile din copilărie ale problemelor emoționale se manifestă deja la vârsta adultă și să le depășească.

12. Psihanaliza se concentrează doar pe sex?

Majoritatea oamenilor au citit sau au auzit din diverse surse că principala descoperire a lui Freud a fost că gândurile și sentimentele sexuale au cel mai important loc în viață. Cu toate acestea, psihanaliștii moderni cred că furia, ostilitatea, dependența și o serie de alte îndemnuri pot fi la fel de importante în modelarea personalității. Pacienții lui Freud erau femei cu o educație predominant victoriană și, într-adevăr, majoritatea problemelor lor au apărut pe motive sexuale, în timp ce pacienții moderni au mai des dificultăți, cum ar fi să facă față sentimentelor de furie, singurătate sau lipsă de sens în propria lor viață.

13. Este posibil ca un pacient să se îndrăgostească de un psihanalist?

De obicei, pacienții experimentează o gamă largă de emoții față de terapeut. Oamenii care au primit prea puțină dragoste sau înțelegere în viață pot răspunde la atitudinea profesională a analistului (mindfulness, înțelegere etc.) cu un sentiment de iubire. Reacțiile emoționale la fel de frecvente față de terapeut sunt ura, ridicolul, indiferența sau perioade lungi de lipsă de sentiment. Psihanalistul nu prescrie niciodată cum ar trebui să se simtă pacientul. Dimpotrivă, scopul analistului este de a ajuta pacientul să învețe să înțeleagă și să accepte toate sentimentele care apar în el, indiferent care sunt acestea.

14. Se poate face psihanaliza în grup?

Terapia psihanalitică în grup este adesea foarte eficientă fie pe lângă ședințele individuale, fie uneori în locul acestora (grupul este capabil să interpreteze pluralist imaginile și experiențele clientului – cca. M.R.).

15. Cât durează psihanaliza?

Nu există restricții privind durata psihanalizei. Unii pacienți pot beneficia într-o perioadă scurtă de timp (șase luni sau mai puțin), în timp ce alții pot continua tratamentul timp de câțiva ani. Pacientul mediu a fost în terapie de aproximativ doi ani. Participarea mai îndelungată la psihanaliză nu este nici un semn de dependență excesivă, nici un indiciu al severității bolii. Este nevoie de timp pentru a schimba în mod durabil și fiabil relația pacientului cu alte persoane și pentru a dezvolta astfel de trăsături ale caracterului său care să garanteze absența stresului emoțional în viața lui. Un terapeut al oricărei școli care promite vindecare într-o perioadă de timp specifică și destul de scurtă este un escroc.

Terapia este considerată completă atunci când obiectivele pacientului sunt atinse. Când pacientul este capabil să experimenteze confortabil tot ceea ce simte - atât bine, cât și rău; când este capabil să includă în mod adecvat toate aceste sentimente în relația sa cu analistul (adică să fie conștient și să analizeze); când sentimentele nu interferează, ci ajută la atingerea propriilor interese și obiective - terapia este finalizată.

17. Cum s-a schimbat psihanaliza de la Freud?

Teoria și terapia psihanalitică au evoluat și ele de pe vremea lui Sigmund Freud. Freud a acordat principala atenție în cercetările sale studiului dorinței sexuale, în special fazei oedipene a dezvoltării psihosexuale între patru și șase ani, atunci când apare îndrăgostirea de un părinte de sex opus. De la Freud, accentul principal al psihanalizei a fost asupra modului în care individul intră în lume tocmai ca un individ separat, cu conștientizare de sine și un sentiment de respect de sine pozitiv. În modelele moderne, psihanaliza se ocupă și de agresivitatea, relațiile timpurii mamă-copil, relațiile sociale, dinamica familiei și problemele psihosomatice.

Psihanaliza timpurie este potrivită numai pentru tratarea problemelor pacienților nevrotici ale căror rădăcini sunt în copilăria timpurie. În același timp, contactul dintre pacient și analist trebuie efectuat cât mai des posibil, de preferință zilnic. Singurele intervenții utilizate de analist sunt interpretările sau explicațiile comportamentului pacientului. Astăzi, pacienții vizitează rar un psihanalist. Analiștii au o mare varietate de tehnici care le permit să răspundă flexibil la comportamentul pacientului. Analiza modernă se schimbă în mod dinamic pentru a satisface nevoile oamenilor, atât așteptările pacientului, cât și cerințele analistului practicant.

18. Există școli diferite de psihanaliza?

De la nașterea analizei freudiene la începutul anilor 1900, au fost dezvoltate numeroase abordări, inclusiv modelele teoretice și practice ale lui C. Jung, A. Adler, C. Horney, G. Sullivan, M. Klein, H. Kohut și alții. Fiecare școală de psihanaliza se concentrează în detaliu pe diverse aspecte ale tratamentului sau personalității. Diferențele dintre aceste școli au devenit mai puțin dramatice în timp. Adesea, diferențele dintre analiștii formați în cadrul aceleiași tradiții pot fi aceleași sau chiar mai mari decât diferențele dintre analiștii din școli diferite.

19. Care sunt diferențele dintre psihanaliza și alte forme de terapie?

Există literalmente sute de tipuri de psihoterapie disponibile tuturor și ar fi util să înțelegeți câte ceva despre fiecare dintre ele înainte de a alege un terapeut. Din păcate, multe din ceea ce s-a scris sau spus despre psihanaliza a fost spus de oameni cu puțină experiență sau cunoștințe despre modificările moderne ale psihanalizei. Cu toate acestea, există încă câteva caracteristici principale care disting psihanaliza de alte forme de psihoterapie:
- psihanalistul prefera sa trateze pacientii fara consumul de droguri, desi ocazional poate, in colaborare cu un psihiatru, sa prescrie medicamente folosite pentru a trata depresia, psihoza sau anxietatea de baza.
- psihanalistul nu da recomandari (sfaturi) clare si specifice cu privire la modul in care pacientul ar trebui sa isi gestioneze viata sau sa-si rezolve problemele. Dimpotrivă, analistul îl ajută pe pacient să înțeleagă de ce este incapabil să-și rezolve problemele vieții sau ce conflict intern îl privează de orientare asupra modului de acționare în anumite circumstanțe de viață.

Atunci când este necesar, analistul poate amâna rezolvarea problemelor până la o dată ulterioară sau poate acționa decisiv și rapid pentru a împiedica pacientul să dăuneze sau să saboteze tratamentul.

20. Nu este psihanaliza doar un moft sau o tehnică de terapie învechită?

Unele cercuri sociale consideră că psihanaliza este depășită, iar Gestalt sau școlile comportamentale sunt ultimul cuvânt în tratament. Adevărul este că psihanaliza nu este mai depășită și nici un moft decât o vizită la dentist sau la chirurg. Din vremea când practica psihanalizei s-a bazat pe lucrările timpurii ale lui Sigmund Freud, lunga istorie a psihanalizei a adus noi descoperiri despre mintea și metodele de tratare a acesteia, ceea ce îmbogățește foarte mult capacitatea terapeutului de a ajuta pacienții.

21. Nu este psihanaliza un fel de evadare din realitate?

În cea mai mare parte, în timpul psihanalizei, pacientul se relaxează și se calmează, dar analiza poate fi și o muncă destul de grea. Rudelor sau prietenilor li se pare adesea că psihanaliza este un suport artificial, un fel de „cârjă psihologică”, că duce la o evadare din realitate, la o evadare iluzorie de probleme. De fapt, în cursul analizei, pacientul capătă o oportunitate reală, calm și realist de a face față evenimentelor din viață. În cursul analizei, el nu este încurajat să fie dependent; dimpotrivă, el trebuie să devină independent și responsabil pentru propriul destin.

22. Poate o persoană să se schimbe, doar în detrimentul voinței sale?

O persoană cu o voință puternică poate influența, desigur, manifestările externe ale problemelor emoționale (simptome), dar, de regulă, de multe ori nu își dă seama și nu le observă pe majoritatea. Desigur, mulți oameni și-au schimbat radical forma și conținutul propriei vieți chiar și fără psihanaliza, dar rezolvarea problemelor emoționale cauzate de conflicte inconștiente nu poate fi adecvată decât cu ajutorul psihanalizei.

23. Este posibil să folosiți introspecția?

Mai degrabă nu, pentru că majoritatea oamenilor au un grad atât de mare de rezistență încât rezultatele introspecției sunt fie prea superficiale, fie confirmă ideile existente despre ei înșiși, mai degrabă decât să aducă schimbări radicale. Desigur, unii oameni au abilități destul de dezvoltate de introspecție, dar fără un regim de sesiuni programate regulat, fără a lucra prin informații cu ajutorul unui analist experimentat, informațiile pe care le învață despre ei înșiși sunt de puțin folos în viață. În plus, o mare parte din ceea ce suntem este determinat de relațiile noastre cu alți oameni. Analistul oferă o oportunitate de a observa comportamentul nostru tipic în relații suficient de apropiate (între analist și pacient) și de a modela în siguranță noi moduri în relațiile cu ceilalți.

24. Cum te antrenezi pentru a fi psihanalist?

Psihanaliștii sunt poate cei mai riguros pregătiți dintre toți terapeuții. Pentru a se angaja în analiză, psihanalistul trebuie să treacă printr-o analiză personală profundă, să finalizeze o pregătire teoretică cuprinzătoare și, de ceva timp, să personalizeze pacienții sub supravegherea analiștilor seniori (supervizare). Această pregătire nu este de obicei disponibilă în școlile superioare sau universități și, de obicei, psihanaliştii sunt formați în institute de specialitate independente (institute de formare).

Profesorii acestor institute sunt de obicei analiști cu experiență, iar programele sunt testate și acreditate de organizații psihologice serioase precum ABAP sau APA (American Psychological Association).

În general, pregătirea în psihanaliza necesită educație de bază anterioară ca psihiatru, psiholog, asistent social, medic sau avocat, asistent medical, deși acest lucru nu este strict necesar pentru pregătirea în psihanaliza. La sfârșitul studiilor, analiștii pot avea și M.D. (doctor în medicină), Ph.D. (doctorat), M.S.W. sau M.S.N. Pregătirea psihanalitică durează de obicei de la cinci la zece ani, deoarece stagiarul, după pregătirea teoretică, trebuie să fie el însuși supus unei analize, apoi trebuie să se angajeze în terapie sub supravegherea supraveghetorilor, până când supraveghetorul își recunoaște dreptul și competența de a se angaja în analiză pe cont propriu. . Spre deosebire de formarea în diferite școli de psihologie, care durează unul sau două semestre, formarea analistului continuă până când supervizorii, profesorii și stagiarul sunt de acord că este complet finalizată.

25. Cât costă de obicei tratamentul psihanalitic?

Taxele sunt de obicei convenite între pacient și terapeut pe o bază individuală, dar sunt de obicei destul de comparabile cu prețurile pentru alte forme de psihoterapie. Uneori, taxele de psihanaliza pot fi rambursate parțial de unele fonduri de asigurări medicale. Pacienții care nu pot plăti taxele standard analiștilor privați pot solicita ajutor de la clinicile psihanalitice publice sau pot găsi alte surse de finanțare.

26. Cât de des au loc ședințele psihanalitice?

Freud și alți psihanaliști clasici au încercat să se întâlnească cu pacienții lor de cel puțin patru până la șase ori pe săptămână. Terapeuții moderni se întâlnesc cu pacienții mai rar, în funcție de nevoile clientului.

27. Cum să alegi psihanalistul potrivit?

Un psihanalist trebuie să fie un specialist autorizat care deține un document privind pregătirea psihanalitică finalizată într-o instituție de învățământ acreditată. Este de dorit ca acesta să aibă experiență în rezolvarea problemelor de tipul celor experimentate de viitorul pacient. Odată ce ai ales un terapeut, ar trebui să treci prin 4-6 sesiuni de analiză ca perioadă de probă pentru a vedea dacă tu și terapeutul poți lucra împreună.

28. Un psihanalist trebuie să fie bărbat (sau femeie)?

Pentru majoritatea oamenilor, genul analistului nu este important. Se face o excepție pentru pacienții care și-au pierdut părinții în prima copilărie, cărora li se recomandă adesea să caute un terapeut de același sex cu părintele pierdut; dimpotrivă, persoanele care se confruntă cu o puternică antipatie față de oricare gen sunt sfătuite să evite să lucreze cu un terapeut de genul corespunzător. Există multe teorii despre relația specifică dintre pacienți și analiști de diferite sexe, dar aceste teorii sunt de obicei criticate după ceva timp. Concluzia este foarte simpla - pacientul trebuie sa aleaga un terapeut in care sa simta incredere.

Problema evaluării eficacității psihanalizei ca sistem terapeutic nu a fost în mod tradițional în centrul cercetării, în timp ce genul de descriere a cazurilor individuale, dimpotrivă, este primordial tradițional. Mai mult, practica de a discuta cazuri individuale izolate a contribuit în mare măsură la nașterea de noi concepte teoretice (cum s-a întâmplat cu conceptele de „transfer-contratransfer”, de exemplu) sau a condus la modificări ale metodelor și sistemelor psihoterapeutice. Această stare de fapt nu este întâmplătoare pentru psihanaliza, cu o atenție deosebită acordată fenomenologiei și analizei calitative, deși tocmai această poziție o datorează psihanaliza obstructivismului din partea reprezentanților științificului cu minte pozitivistă (vezi, de exemplu, aproape 50 de ani). a criticii psihanalizei de G. Yu. Eysenck).

In acest sens, este interesanta afirmatia lui Freud, referindu-se la inceputul formarii psihanalizei ca noua metoda de psihoterapie, in care el, de fapt, a anticipat pozitia ulterioara a adversarilor metodei de gandire stiintifica descoperita de el. În Eseuri de istorie a isteriei, el recunoaște cu oarecare surprindere: „... Mi se pare ciudat că cazurile pe care le scriu se citesc ca niște romane și că nu pot fi evaluate din punct de vedere al caracterului strict științific. Sunt consolat doar de faptul că natura obiectului de cercetare, mai degrabă decât propria înclinație, m-a condus la acest lucru. Psihanaliza modernă aduce această metodă de analiză științifică mai aproape de hermeneutică și psihologie înțelegere (după X. Tome și X. Kahele), precum și de un fel de arheologie psihanalitică care recreează istoria unor epoci întregi din „rămășițele” lor. „Abilitatea de a reconstrui experiența altuia”, scriu autorii, „este una dintre condițiile prealabile de la care trebuie să pornim dacă se efectuează un tratament psihanalitic.” Este de remarcat faptul că, chiar și ținând cont de limitele evidente ale studiului de caz ca metodă de cunoaștere a modelelor universale revendicate de paradigma științifică clasică, psihiatria modernă și psihologia clinică au acumulat o arhivă atât de strălucită a studiului cazurilor individuale de către K. Jaspers și R. Lang, E. Fromm și D V. Winnicott (un număr de nume grozave pot fi continuate) că legitimitatea unei astfel de metode de cunoaștere „prin precedent” nu merită să fie argumentată. Totodată, în ultimele două decenii s-a stabilit și o altă paradigmă științifică, legată, pe de o parte, de direcția Ulm, condusă de Tome și Kahele, care susțin activ studiul procesului psihanalitic și al variabilelor acestuia, care au adunat o întreagă bibliotecă științifică din înregistrările textuale (transcrieri) ale cazurilor psihanalitice., iar pe de altă parte, cu direcția psihanalistilor nord-americani conduși de L. Luborsky, M. Horowitz, L. Benjamin, care dezvoltă o știință cognitivă. -model de cercetare psihodinamică și instrumente metodologice speciale pentru analiza textului bazat pe o paradigmă de cercetare mai științifică. Nu este necesar să excludem discuția științifică și revizuirea constantă a teoriei psihanalizei, a construcțiilor sale explicative, a conceptelor fundamentale (metapsihologie) din întreg spațiul cercetării. Discuțiile fierbinți sunt însoțite de întrebări pragmatice despre indicațiile și contraindicațiile psihanalizei, despre posibilitatea integrării psihanalizei cu alte proceduri psihoterapeutice și, în consecință, schimbarea formelor tradiționale ale cadrului psihanalitic. Bineînțeles, una dintre problemele cheie rămâne evaluarea eficacității psihanalizei, cu toate acestea, problema este insolubilă în raport cu toate sistemele psihoterapeutice existente din cauza dezvoltării insuficiente a metodologiei în sine. cercetare științificăîn domeniul psihoterapiei, poziția sa interdisciplinară în știință și discrepanța în mare măsură a aparatului conceptual umanitar cu principiile științelor naturale ale cercetării empirice.

Volumul total cercetare empirică utilizarea procedurilor special concepute pentru evaluarea variabilelor procesului terapeutic, inclusiv natura psihopatologiei, etapele terapiei ca proces, rolul transferului și contratransferului, este încă mic.

În revizuirea lor asupra sistemelor psihoterapeutice moderne, J. Prohaska și J. Norcross (1994) oferă o panoramă a studiului empiric al eficacității psihanalizei, referindu-se la munca realizată în primul rând într-o manieră pozitivistă. Pe baza publicării acestor autori, descriem unii dintre ei. R. Knight (1941) a comparat prognosticul așteptat pentru pacienții care sunt examinați timp de cel puțin șase luni cu o evaluare a rezultatelor acestuia. Datele au inclus ipotezele provizorii ale analiștilor că pacientul ar fi „aparent vindecat”; starea lui se va „îmbunătăți semnificativ”, „rămâne neschimbată” sau „se va „deteriora” până la sfârșitul analizei. Acest studiu a fost realizat ca un studiu intercultural, incluzând date de la pacienți consultați în institutele psihanalitice din Berlin, Londra, Chicago și Topeka. Împărțind pacienții în funcție de diagnosticul clinic, Knight a obținut următoarele rezultate (Tabelul 2.1). În medie, aproximativ jumătate dintre pacienții care termină psihanaliza sunt vindecați sau s-au îmbunătățit semnificativ.

Tabelul 2.1

Un studiu timpuriu al eficacității psihanalizei în funcție de diagnosticul pacientului (R. Knight, 1941)

Cercetarea lui R. Knight a inclus doar date subiective (judecăți ale terapeuților cu privire la rezultatele tratării propriilor pacienți), dar a fost punctul de plecare pentru experimente mai controlate. Următoarele sunt scurte descrieri ale datelor reprezentative din studiile comparative.

Primul studiu comparativ a fost prezentat în 1953 de R. Heine, care a comparat eficacitatea psihoterapiei psihanalitice cu Adlerian și Rogerian. Opt pacienți din fiecare dintre cele trei forme de terapie s-au evaluat pe baza a 60 de modificări favorabile și a 60 de modificări nefavorabile. Deși nu a existat o analiză statistică a datelor auto-raportate, Heine a concluzionat că pacienții au experimentat îmbunătățiri cu toate formele de terapie. În concluzia sa, modificările la pacienții care au suferit una dintre formele de terapie nu sunt mai favorabile decât în ​​alte forme de terapie.

În 1965, P. May şi A. Tuma au comparat eficacitatea tratamentului pacienţilor cu schizofrenie prin următoarele metode: numai terapie psihanalitică; psihanalitic plus medicație, electroșoc; îngrijire spitalicească normală fără tratament special. Pacienții cu schizofrenie au fost supuși unei examinări preliminare de către un grup de psihanaliști și au fost calificați drept pacienți cu prognostic moderat, al căror tratament ar putea duce la modificări semnificative. Fiecare grup a fost format din 20 de pacienți care au aplicat pentru prima dată la spital. Psihoterapia a durat un an, a fost efectuată de psihiatri sub supravegherea psihanaliştilor. Ca criterii de eficacitate a terapiei au fost analizați următorii indicatori: recurența spitalizării în primii doi ani de la externare, numărul total zile în spital timp de trei ani după prima vizită, starea post-tratament pe Menninger Health-Sickness Rating Scale, studiată de opt psihanalişti pe baza interviurilor suplimentare cu pacienţii şi a evaluării comportamentului pacienţilor de către personal. Nu s-au găsit diferențe semnificative între grupurile de terapie psihanalitică și de îngrijire în custodie.

W. Rice (1967) a testat ipoteza că psihoterapia psihanalitică contribuie la creșterea eficienței și productivității profesionale. Terapeuții care au observat 414 pacienți cu normă întreagă au primit informații de la aceștia cu privire la venitul lor săptămânal înainte și după tratament. Spre comparație, informațiile despre venituri au fost obținute de la 145 de pacienți care așteptau tratament prin educație și nivel profesional corelat cu loturile experimentale. Venitul mediu în grupurile experimentale a fost de 80 USD înainte de tratament și 112 USD după tratament. În medie, durata tratamentului a constat în 57 de ședințe terapeutice. Nu a existat nicio diferență între venitul inițial în grupul experimental și grupul de control, dar după tratament, venitul mediu al pacienților din grupul de tratament a fost cu 22 USD mai mare decât venitul mediu în grupurile de control. Statisticile Departamentului Muncii arată o creștere a salariului de 6 USD pe săptămână pentru pacienții supuși educatie profesionala Din păcate, nu s-au efectuat analize statistice și comparații cu placebo și alte grupuri de tratament.

În 1973, O. Kernberg a prezentat o lucrare despre Proiectul de cercetare în psihoterapie al Fundației Menninger. Acest proiect a început în 1959 și a continuat timp de 20 de ani. Studiul a inclus 42 de pacienți adulți (atât ambulatori, cât și pacienți internați) supuși psihanalizei sau psihoterapiei psihanalitice. Psihanaliza a durat în medie 835 de ore;

psihoterapie - 289 ore. Majoritatea pacienților s-au îmbunătățit (măsurat de Scala de sănătate mintală HSRS-Menninger) și nu a existat nicio diferență între cei care au suferit psihanaliza și psihoterapie psihanalitică. Comparațiile directe între cele două tratamente sunt însă dificil de făcut deoarece pacienții au primit unul sau altul nu în mod spontan, ci prin diferențe între cele două grupuri de pacienți. O altă limitare, pentru a trage concluzii despre eficacitatea celor două tipuri de terapii, a fost lipsa comparațiilor cu placebo pentru ambele grupuri cu și fără tratament.

În cartea sa 42 Destines in Treatment, liderul de proiect R. Wallerstein se referă la materialul acumulat pe parcursul a peste 30 de ani de tratament, precum și la observațiile schimbărilor ulterioare ale vieții a 42 de pacienți care au participat la programul de cercetare. În paralel cu raportul lui O. Kernberg (1973), Wallerstein trage următoarele concluzii:

• distincția tradițională dintre „schimbarea structurală” și „schimbarea comportamentală” este pusă sub semnul întrebării;
• rezolvarea conflictului intrapsihic nu este întotdeauna conditie necesara schimbări;
• psihoterapia psihanalitică de susținere duce la un succes mai mare decât cel prevăzut;
• psihanaliza clasică duce la un succes mai puțin decât s-a așteptat.

Rezultatele tratamentului tind să convergă mai degrabă decât să diverge. Indiferent de tipul de terapie, un nivel ridicat al forței ego-ului și mai ales calitatea relațiilor interpersonale arată o corelație semnificativă cu schimbările pozitive.

D. Malan a rezumat rezultatele unei serii de studii realizate de el și colegii de la Clinica Tavistock din Londra pentru a afla dacă tratamentul de scurtă durată folosind aceleași interpretări ca în analiza completă este eficient pentru pacienții cu severitate diferită a tulburării. Datele au fost colectate la cinci până la șase ani după încheierea tratamentului pentru a evalua persistența efectelor terapiei pe termen scurt. Factorii cei mai corelați cu efectele întârziate ale psihoterapiei în ambele studii au fost următorii: utilizarea tehnicii interpretative, concentrarea pe relațiile de transfer și puterea motivației de schimbare. Rezultate pozitive corelate cu interacțiunea dinamică de succes, definită ca interacțiunea terapeutului cu tipul de pacient care caută înțelegere și acceptă interpretarea terapeutului, în special interpretările care relaționează relațiile din copilăria timpurie cu modelele comportamentale actuale. Ca și în proiectul Menninger, aceste studii nu au comparat rezultatele cu grupurile placebo și netratate, ceea ce limitează concluziile.

Într-un studiu genial conceput, R. Sloan, F. Staples, A. Kristol, N. Yorkstone și K. Whipple (1975) au comparat eficiența psihoterapiei psihanalitice pe termen scurt cu terapia comportamentală pe termen scurt. În fiecare grup au fost selectați 30 de pacienți, 34 în așteptarea tratamentului alcătuind grupul de control. Pacienții au fost tratați în ambulatoriul universitar, două treimi dintre pacienți au fost diagnosticați cu nevroză, restul cu tulburări de personalitate. Fiecare pacient a fost evaluat inițial de unul dintre cei trei experți în psihiatrie cu experiență care nu sunt asociați cu studiul. Pacientul, împreună cu evaluatorul, au evidențiat trei simptome principale pe o scară de cinci puncte. Tratamentul a durat 4 luni, cu o medie de 14 sedinte. Terapeuții comportamentali au fost liberi să aleagă tehnicile pe care le credeau că ar fi cele mai utile. Expertul șef a folosit doar tehnici de contracondiționare, al doilea cel mai competent terapeut a pus accent pe restructurarea cognitivă, iar al treilea expert nu a avut preferințe. Terapeuții psihanaliști au urmărit rolul relației terapeutice, capacitatea pacientului de auto-explorare, exprimarea sentimentelor și perspicacitatea. Metodele terapeutice folosite au inclus analiza asocierii libere, analiza viselor și interpretarea apărării.

Cele mai izbitoare constatări ale studiului au fost că ambele grupuri de tratament au prezentat o îmbunătățire semnificativă în comparație cu grupul fără tratament și nicio formă de tratament nu a fost cea mai eficientă. După evaluarea simptomelor, 80% dintre pacienții din fiecare grup de tratament s-au îmbunătățit sau s-au vindecat (față de 49% în grupul de control). În ceea ce privește autoreglementarea generală, 93% din grupul comportamental au obținut îmbunătățiri față de 77% din grupul de psihoterapie psihanalitică (dintre cei care așteptau tratament - 47%).

După patru luni de terapie, toți pacienții au fost liberi să aleagă dacă să continue sau să înceapă terapia, așa că datele de urmărire sunt dificil de evaluat. La un an de la începerea terapiei, s-a constatat că datele inițiale au rămas aceleași în toate grupurile. După doi ani, nu a existat nicio diferență în ratele de îmbunătățire între grupuri, dar până la acel moment, cei care așteptau tratament au primit aceeași cantitate de terapie ca și grupul de tratament experimental.

Au fost găsite mai multe diferențe semnificative între tipurile de pacienți care au obținut îmbunătățiri la fiecare tip de terapie. Cea mai izbitoare diferență a fost că pacienții cu cele mai mari scoruri MMPI pentru isterie și psihopatie s-au agravat cu psihoterapie psihanalitică, în timp ce cei cu scoruri ridicate pentru isterie s-au îmbunătățit cu terapia comportamentală. A existat o tendință către utilitatea terapiei comportamentale pentru o gamă largă de pacienți.

În anii 1980 X. Strupp și colegii săi au publicat rezultatele unei serii de studii privind Proiectul Vanderbilt-1, care au contrastat experiența tratării unui grup de pacienți nevrotici de către profesori de facultate (non-terapeuți de profesie), special selectați ca înțelegător și cordial, cu un grup comparativ de pacienți al căror tratament a fost efectuat de psihoterapeuți experimentați, orientați psihodinamic. Acest studiu nu a fost doar un test al eficacității psihoterapiei psihodinamice; s-a căutat modul de separare a efectelor factorilor (generali) nespecifici, reprezentați de căldura și înțelegerea profesorilor de facultate, și factorii specifici, reprezentați de tehnici specifice utilizate de ergoterapeutii. Toți pacienții au fost bărbați cu vârsta cuprinsă între 17 și 24 de ani, cu vârfuri pe scara MMPI 2, 7, 0 (depresie - psihastenie - introversie socială). În ambele grupuri de tratament, rezultatele au fost mai mari decât în ​​grupurile de control fără tratament. Cu toate acestea, analiza inițială de grup a datelor obținute nu a arătat rezultate mai mari în grupul în care tratamentul a fost efectuat de ergoterapeuti; analiza ulterioară a constatat doar ca o tendință ca profesioniștii să fie mai eficienți în lucrul cu pacienții sănătoși. În niciunul dintre grupuri, terapeuții nu au fost mai eficienți în tratarea pacienților cu probleme caracterologice mai severe. Evident, sprijinul și cordialitatea sunt factori terapeutici nespecifici, indiferent dacă asistența este oferită de ergoterapeuti sau de tehnici speciale. În plus, efectele pozitive ale psihoterapiei vor fi mai pronunțate cu o profunzime mai puțin severă a tulburării.

În 1979 și din nou în 1984, J. Prohaska a publicat recenzii ale cercetării psihanalitice care au concluzionat că eficacitatea nu a fost testată în mod adecvat. Este sigur să spunem că psihanaliza dă rezultate mai bune decât în ​​absența tratamentului. Dar nu se poate concluziona că psihanaliza sa dovedit a fi eficientă în comparație cu terapia placebo credibilă. De fapt, conform acestor recenzii, niciun studiu nu a constatat că psihanaliza sau psihoterapia psihanalitică este mai eficientă decât alte forme de psihoterapie.

Problema eficacității psihanalizei și psihoterapiilor psihodinamice a fost în centrul cercetărilor recente folosind metoda meta-analizei, o tehnică statistică care combină cantitativ rezultatele multor studii. Metaanaliza a fost folosită de M. Smith, J. Glass și T. Miller (1980), precum și de M. Smith și J. Glass (1977) pentru a studia eficiența psihoterapiei pe baza rezultatelor a 475 de studii. Aproximativ 29 de studii s-au referit la tratamente psihodinamice și 28 de studii s-au referit la tratamente eclectice psihodinamice. La evaluarea eficacității comparative cu alte forme de psihoterapie, formele psihodinamice de terapie au fost evaluate ca fiind mai eficiente și doar marginal mai puțin eficiente, în funcție de interpretarea datelor. În încercarea de a repeta studiul lui M. Smith și J. Glass într-o versiune îmbunătățită, D. A. Shapiro și D. Shapiro (1982) au exclus acele studii care au avut cel puțin două grupuri de tratament și un grup de control. Cele mai multe dintre aceste 143 de studii au folosit forme comportamentale de terapie. Autorii au concluzionat că studiul lor mai riguros a dat în mare parte aceleași rezultate ca metaanaliza anterioară a lui M. Smith și J. Glass. Alte studii au demonstrat unele diferențe în eficacitatea formelor de tratament aplicate. Astfel, a existat o ușoară superioritate a metodelor comportamentale și cognitive și, în consecință, o eficiență relativ scăzută a formelor dinamice de terapie. Diferența de indicatori a fost nesemnificativă; într-o măsură mai mare, rezultatul tratamentului ar putea fi corelat doar cu tipul de probleme de tratat decât cu tipul de tratament în sine. Într-o trecere în revistă a 19 studii, M. Swartberg și T. Stiles (1991) au confirmat că psihoterapia psihodinamică de scurtă durată depășește cazurile fără tratament, dar este inferioară formelor alternative de psihoterapie atât imediat după tratament, cât și după un an.

Există o discuție despre semnificația acestor diferențe, constatată prin metoda meta-analizei studiilor. Diferențele în evaluarea eficacității comparative a sistemelor terapeutice pot fi atribuite influenței mai multor factori, inclusiv orientarea teoretică a cercetătorilor, validitatea variabilelor utilizate pentru măsurare, caracteristicile individuale ale personalității pacienților studiați și tipul de tulburare.

Deoarece cele mai multe dintre studiile comparative au fost efectuate de terapeuți cognitivi și comportamentali, aceștia pot fi folosit în mod conștient și inconștient variabile favorabile în ceea ce privește terapia lor preferată în designul studiului lor. Avantajul statistic relativ mic din astfel de studii nu înseamnă că modelele cognitive și comportamentale au un avantaj incontestabil față de alte forme de terapie.